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重症哮喘急性发作抗生素咋用？

重症哮喘急性发作如何选用抗生素？根据降钙素原！

　　急诊室常有“老病号”来诊，其中不乏有许多哮喘病人，来诊时常表现为呼吸困难、端坐呼吸、说话不能成句、烦躁、口唇发绀伴大汗淋漓，查体双肺布满哮鸣音，常有奇脉，动脉血气可有低氧血症、二氧化碳潴留及氧饱和度降低。有的患者甚至出现意识不清、三凹征、呼吸音减弱或消失、呼吸骤停等，具有此类表现的患者在排除心源性因素外可考虑为重度或危重型哮喘，当上述症状突然出现时我们称其为急性发作。

　　对于此类患者，除常规应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗外，我们常根据患者有无发热、肺部有无啰音、血常规白细胞有无升高等情况考虑是否予以患者抗生素治疗，因感染是诱发支气管哮喘急性发作最常见的原因之一。

　　降钙素是指导抗生素应用的常用指标

　　临床工作中我们常常对哮喘急性发作的患者按经验予以抗生素治疗，或者一些“有经验”的患者要求医生予以他们抗生素治疗，以上情形都可导致抗生素滥用情况，而事实上引发哮喘急性发作的感染因素中，病毒感染较为常见，而只有当细菌感染时才需要使用抗生素，并且需要根据患者病情、相关实验室指标及病原学检查等及时调整抗生素应用方案。在众多实验室指标中，血清降钙素原是临床最常监测的感染相关检测值之一，且降钙素原对细菌感染较病毒、非感染性炎症的反应更为明显，是指导抗生素应用最常用的指标之一。

　　目前上海一些医院的临床医生通过对重症哮喘急性发作患者的血清降钙素原水平进行监测，以此研究是否可以根据此类患者血清PCT水平来有效而安全地减少此类患者抗生素的应用。他们对216个符合试验条件的需住院治疗的重症哮喘急性发作患者进行随机对照试验并对其中169例患者历时12个月的跟踪随访，试验中患者被随机分为PCT指导组和标准抗菌治疗组（对照组）。

　　在对照组中，患者根据主治医师的临床判定予以抗生素，在PCT指导组患者接受抗生素治疗需依据血清PCT水平。通过随访结果发现，PCT指导组抗生素应用比例明显少于对照组，而在临床恢复情况、住院时间、临床及实验室指标、急诊室再诊情况及因哮喘所需糖皮质激素使用情况等方面两组无明显差别，从而得到PCT指导临床决策可以有效降低重症哮喘急性发作患者的抗生素暴露之结论。

　　应如何通过PCT指导抗生素使用呢？

　　正如我们所知，PCT作为血清降钙素的前肽物质，正常情况下血清中浓度非常低，当细菌性炎症发生时，PCT可由多种组织产生、释放入血，在感染最初3小时即可测得，6-12小时达高峰，且半衰期近24小时，不易受肾功能影响，故其具有快速而准确地反映机体感染状况的特征。

　　2012年《降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识》中指出，PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克患者的质量浓度依次升高，与病情的严重度呈正相关。由于这种相关性的存在，动态监测PCT水平对判断病情进展及治疗效果有重要意义。大量数据表明治疗后患者PCT水平迅速降至1ng/ml以下提示预后良好；若PCT初始水平较高，且在治疗过程中持续升高、无变化或下降缓慢，不能降至1ng/ml以下，则表明预后较差，需调整治疗计划。临床中，当一种抗生素治疗方案持续1周左右就应该考虑其有效性，是否延长疗程需综合评估。若PCT复查较初始值下降90%以上，建议停止抗生素治疗。

　　参照上述《共识》给出的处理意见如下：

　　当PCT<0.1 ng/ml时，提示基本没有细菌感染可能，强烈建议不使用抗生素；当PCT于0.1-0.25之间时，提示细菌感染可能性不大，不建议使用抗生素；

　　当PCT于0.25-0.5 ng/ml时，提示可能存在需要治疗的细菌感染，建议使用抗生素；

　　当PCT>0.5 ng/ml时，提示很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素。

　　同时指出，通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少患者抗生素暴露、耐药性及不良反应的发生率。但实际工作中，具体治疗方案仍需结合患者具体病情来判断，并需多次检验以排除可能存在的假阴性或假阳性。