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2018年美国降胆固醇治疗指南

由美国心脏协会（AHA）与美国心脏病学会（ACC）等学术机构共同制定的2018年美国降胆固醇治疗临床实践指南正式颁布，这是对2013年美国指南的更新。 新指南的关键信息如下： 1. 更加强调健康生活方式是降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的基石； 2. 对于已经发生ASCVD的患者，建议应用高强度或最大耐受剂量他汀降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。经他汀治疗后LDL-C下降幅度越大，其心血管事件风险下降幅度也就越大。推荐应用最大耐受剂量他汀将LDL-C水平降低50%以上； 3. 对于极高危的ASCVD患者，可在他汀类药物基础上加用非他汀类药物将LDL-C降低至1.8 mmol/L以下。极高危患者包括包括既往多次发生严重ASCVD事件史者、或发生过一次严重心血管事件且并存多种高危因素者。极高危患者经过最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍不能降至1.8 mmol/L以下，加用依折麦布是合理的。极高危患者经过最大耐受量他汀与依折麦布联合治疗后LDL-C仍高于1.8 mmol/L者，加用PCSK9抑制剂是合理的。 4. 严重原发性高胆固醇血症（LDL-C≥4.9 mmol/L）患者无需计算10年心血管风险即可予以高强度他汀治疗。若LDL-C仍高于2.6 mmol/L，联合应用依折麦布是合理的。若经两种药物联合治疗后LDL-C仍≥2.6 mmol/L，且患者存在多种危险因素时，可考虑加用PCSK9抑制剂。 5. 年龄40-75岁的糖尿病患者，若LDL-C≥1.8 mmol/L，无需计算10年心血管病风险即可启动中等强度他汀治疗。心血管事件风险明显增高的糖尿病患者，特别是存在多种危险因素者或年龄50-75岁者，应用高强度他汀治疗将其LDL-C降低≥50%是合理的； 6. 年龄40-75岁但不伴ASCVD者（一级预防对象），医生应在启动他汀治疗前与患者充分讨论其获益风险比； 7. 年龄40-75岁的非糖尿病患者，若LDL-C≥1.8 mmol/L且10年ASCVD风险≥7.5%，经与患者充分讨论后可予以中等强度他汀治疗；此类患者应将LDL-C降低30%以上；若其10年心血管风险≥20%，应将LDL-C降低50%以上； 8. 年龄40-75岁的非糖尿病患者，若10年心血管事件风险介于7.5%~19.9%之间，且存在其他增加心血管风险的因素，也建议应用他汀治疗。这些危险因素包括早发ASCVD家族史、LDL-C持续≥4.1 mmol/L、代谢综合征、慢性肾病、先兆子痫史、过早闭经（＜40岁）、慢性炎性疾病、高危种族（如南亚人）、甘油三酯持续≥1.97 mmol/L、Apo B≥130 mg/dL、高敏C-反应蛋白≥2.0mg/L、踝臂指数＜0.9以及脂蛋白（a）≥125 nmol/L； 9. 年龄40-75岁的非糖尿病患者，若LDL-C在1.8-4.9mmol/L之间且10年ASCVD风险在7.5%与19.9%之间，若不能确定能否应用他汀，可考虑测量CAC。若CAC为0，且患者无吸烟史、糖尿病史以及ASCVD家族史，则可暂缓使用他汀；若CAC处于1-99之间，推荐使用他汀治疗，尤其对于年龄≥55岁的患者更为推荐；若CAC≥100或超过第75百分位，推荐使用他汀治疗。 10. 在初次启用他汀治疗或调整剂量4-12周后应测量血脂，并评估患者治疗依从性以及接受药物治疗和生活方式干预后的LDL-C降幅，并可在其后每隔3-12个月重复评估。降幅以治疗后的LDL-C水平与治疗前基线水平比较为准。对于高危ASCVD患者，若经最大他汀剂量治疗后LDL-C仍高于1.8mmol/L，则可以启用非他汀类药物治疗。