心肌炎诊治面面观(2)

诊断

疑似心肌炎临床表现:

① 急性胸痛,假性缺血。

② 新发生的心衰或心衰恶化。

③ 心悸及不能解释的症状性心律失常、晕厥或心源性猝死。

④心源性休克。

临床怀疑心肌炎患者诊断的次要特点包括:

体温 ≥ 38℃ 或者 30 天内有或没有呼吸道感染或者胃肠道感染的证据;围产期;曾经怀疑或者确诊心肌炎;个人或者家族型过敏性哮喘,其他形式的心脏外自身免疫学疾病;接触有毒物质;DCM、心肌炎家族史。

实验室诊断标准:

① 12 导联心电图 / Holter / 负荷试验出现新的异常改变。

② 心肌细胞溶解标志物 cTnT/TnI 升高。

③ 心脏影像学(超声心动图 / CMR / 造影)显示心脏结构和功能异常。

④ CMR 典型的心肌炎组织特征:心肌水肿和钆延迟增强(LGE)。

疑似心肌炎的诊断标准:如果有 ≥ 1 个临床表现以及符合 ≥ 1 个实验室诊断标准,冠状动脉造影无冠心病、无基础心脏病和可解释症状的心外疾病(例如瓣膜病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进等),即应怀疑心肌炎

符合诊断标准的条件越多,可能性越大。无症状的患者怀疑心肌炎需符合 ≥ 2 个实验室诊断标准。临床疑似心肌炎的患者住院进一步观察检查,在冠状动脉造影排除冠心病后应行 EMB 确定诊断。

2013 ESC 建议在临床疑似心肌炎病例进行心内膜心肌活检。EMB 可以确诊心肌炎并提示心肌炎的病因及炎症类型,这对心肌炎的治疗及预后判断有帮助,其可鉴别类似心肌炎表现的其他心脏疾病。

总结

临床怀疑心肌炎:有 ≥ 1 个临床表现且辅助检查 ≥ 1 项辅助检查异常者;

若无临床症状,则需符合 ≥ 2 项辅助检查异常者;

同时均应排除其他疾病:

- 造影提示冠脉疾病(冠脉狭窄 > 50%)。

- 既往有心脏病史(如瓣膜疾病、先天性心脏病)。

- 若患者无症状,则需符合 ≥ 2 项辅助检查异常者。

最新 ESC 指南建议所有临床怀疑心肌炎患者行 EMB; 心肌炎的确诊是建立在 EMB 确诊的基础上,包括组织学(Dallas 标准)和免疫组化以及 PCR 扩增检测病原体。

- 在排除炎症免疫介导的心肌炎患者中是免疫抑制安全治疗的基础。

- EMB 可确诊特异性心肌炎类型(如巨细胞型、嗜酸性细胞型、以及肉状瘤病型),从而指导治疗方案和预后。

- EMB 可提高鉴别诊断,排除致心律失常性右室心肌病、应激性心肌病、围产期心肌病

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