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美国甲状腺协会发布首部儿童甲状腺结节和甲状腺癌发布评估治疗指南

        美国甲状腺协会2015年7月在Thyriod杂志上发布的儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊疗指南指出，儿童甲状腺结节的评估和治疗与成年人有所不同，不能单纯依据结节大小判断是否需要细针穿刺活检（FNA），而应该根据结节超声特征和相关临床背景综合判断。这是迄今为止首部针对儿童甲状腺结节和甲状腺癌的评估治疗指南。

        美国甲状腺协会儿童甲状腺癌指南制定工作组成员，弗吉尼亚联邦大学附属里士满儿童医院Gary www.yihu.com教授及其同事基于大量文献检索发现，儿童甲状腺FNA检查应当在超声引导下进行，但功能亢进结节术前没有必要进行FNA检查，只需去除病灶即可；弥漫性浸润型甲状腺乳头状癌有可能会发生于儿童，因此，临床可疑甲状腺结节应当考虑到这种情况；此外，对于大多数细胞学检查不确定的结节而言，手术切除（甲状腺腺叶切除术和峡部切除术）比反复行FNA有利。Francis教授透露道，这部指南共包含了34条建议，而关于甲状腺结节的建议仅仅是其中一条，也是当前儿童和青少年甲状腺结节的最佳治疗方案。

        Francis教授指出，此前甲状腺癌诊疗指南主要针对成年患者，然而，儿童甲状腺肿瘤的病理生理、临床表现以及长期预后与成年患者有所不同。此外，儿童甲状腺肿瘤患者的死亡风险极低，但某些治疗方案带来的长期危害风险较高，因此，适用于成年人的治疗方案有可能并不适合儿童患者。例如，最新的长期随访研究显示，儿童分化型甲状腺癌（DTC）患者全因死亡率增加主要与放射性治疗引起的继发性恶性肿瘤有关。这些观察性研究的研究结果，结合我们更加清楚的了解儿童DTC通常预后良好，促使美国甲状腺协会专门制定一部针对儿童良恶性甲状腺肿瘤的诊疗指南。然而，该工作组也承认目前还缺少关于儿童DTC的随访、双盲、对照临床试验。在儿童DTC诊疗方案中，这部指南还分别对乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌进行单独阐述。该指南作者注意到，据报道，有儿童DTC患者初始治疗40年后出现DTC复发，因此，儿童DTC患者需要接受终生随访。该指南作者之一，美国芝加哥大学医学与生物科学院Peter Angelos教授指出，甲状腺癌在年龄15–19岁青少年患者最常见癌症中排名第八，也是青少年女性患者第二种最常见肿瘤。此外，青少年患者中甲状腺癌发病率比儿童患者高出近10倍，且女性患者多于男性。因此，制定一部针对儿童甲状腺肿瘤的诊疗指南至关重要。Angelos教授在接受采访时指出，儿童患者中何种类型甲状腺结节需要进一步评估，而不应该单纯依靠结节大小判断是否需要进行活检。与成年人不同的是，儿童甲状腺癌伴有更高的淋巴结转移率，然而，即使儿童患者常常合并淋巴结转移，但其整体预后良好。以往所有观察性研究均提示，外科医师通常会给予儿童甲状腺癌患者更激进的淋巴结清扫术治疗。这是一件好事，但非常不幸的是，激进的淋巴结清扫术可能会导致术后并发症发生率增加，例如永久性血钙水平降低。Angelos教授阐述到，为了极大限制放射性碘在儿童患者中使用，进一步强调需要有经验外科医师进行手术。想要努力避免儿童暴露于电离辐射，外科医师需要尽可能进行更为彻底的手术。因此，为了使术后并发症发生率降至最低，术者是一名有经验的外科医师显得格外重要。即使一个看似轻微的并发症，也可能会给儿童患者带来严重后果，因为他们可能会与该并发症共同生存数十年之久。

        在多学科医学中心进行诊疗的一个重要潜在益处是便于进一步的研究，也别是那些尚不确定的领域，包括碘131治疗的合理使用、甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的意义、超声监测在无症状甲状腺肿瘤高危患儿中的作用、新型靶向治疗在晚期甲状腺癌患者中的使用、以及疾病对儿童及其家人的长期心理影响。Angelos教授指出，这些领域还需要设计良好的长期、多中心研究进一步探讨，但进行此类研究的难度很大，因为儿童DTC病例相对少见，为了达到有意义的终点需要延长随访周期。