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血管迷走性晕厥

血管迷走性晕厥

　　编者按：三分之一的美国人一生中会经历至少1次晕厥，美国每年晕厥患者数量可超过100万。根据原因，晕厥可分为多种类型，血管迷走性晕厥（VVS）是其中一种非常常见的类型。2015年5月14日，HRS首次发布了与自主神经系统相关的特殊性心律失常管理专家共识，从定义、发病机制、评价、治疗等方面就血管迷走性晕厥进行了详细的概述。在第十七届中国心律学大会上，来自北京清华长庚医院的张萍教授，就2015HRS专家共识中有关VVS的内容作了专业解读。

　　VVS流行病学

　　临床上，VVS很常见。60岁时，分别有42%和32%的女性及男性将发生至少1次VVS。VVS发病率自11岁后开始明显增加，平均发病年龄在14岁左右。该病一般不增加死亡率，患者预后一般良好，但复发率较高，约25%~35%。

　　HRS共识解读

　　HRS发布的与自主神经系统相关的特殊性心律失常管理专家共识旨在帮助一线心脏病专家、心律失常专家和其他卫生保健专业人员，增加对POTS、IST及VVS的认识。该共识并非全面综述，而是基于循证医学建立诊断标准、提供简明扼要的诊疗建议并点明未来临床研究方向。

　　★晕厥及VVS定义

　　共识强调，晕厥是一种症状，指的是短暂的、自限性意识丧失，常引起摔倒，是由整个大脑短暂低灌注引起的，通常起病相对较快，很快可自行完全恢复。VVS指的是直立站立30秒种以上或因情绪紧张、疼痛及应用某些药物而出现晕厥系列症状。其特征性症状为出汗、发热、恶心、面色苍白，症状表现与低血压及心动过缓相关，发病后会出现全身乏力。

　　★VVS发病机制

　　共识认为，Bezold-Jarisch可解释和触发VVS。具体来说，正常人直立时，由于重力作用，血压聚集在肢体较低部位，头部及胸部血液减少，静脉回流减少，使心室充盈及位于心室内的压力感受器失去负荷，向脑干中枢传入冲动减少，反射性引起交感神经活性增加和副交感神经活性减弱，从而表现为心率加快、收缩压轻微降低及舒张压轻度增加。此外，共识认为VVS的发生与患者对长时间直立体位不能维持代偿性心血管反应有关；神经内分泌调节也参与了VVS的发病。

　　★VVS的评估

　　共识并未将直立性倾斜试验（HUTT）作为VVS评估的金标准，仅将其作为最常用的使用方法。共识推荐，对于经初步评估无法明确诊断的疑似VVS患者，直立性倾斜试验（HUTT）有助于诊断；为识别假性晕厥或缺乏特征性症状的疑似VVS患者，HUTT可有效鉴别诊断惊厥样晕厥与癫痫；对于诊断不明、症状反复发作、难以干预的老年患者，植入式心电记录可有效评估VVS。此外，共识强调，不推荐HUTT用于预测特殊药物治疗对VVS的作用。另外，HUTT结果呈阴性并不能排除反射性晕厥。

　　★VVS生活方式及药物治疗策略

　　VVS的防治目标是延长生存、减少外伤及预防复发。VVS是一种良性疾病，约80%~90%不经治疗或经安慰剂治疗即可发作减少或进入临床静止期。对于发作频繁、症状严重、影响正常工作或生活者则需要进行治疗干预。就治疗干预而言，共识推荐：①除非存在禁忌，否则应教育、鼓励并保证VVS患者的盐与液体摄入量；②减少或终止致低血压药物可使患者受益；③物理抗压疗法对有前驱症状的VVS患者有效；④除非禁忌，应用氟氢可的松对频发VVS患者可能是一种合理选择；⑤40岁以上频发VVS的患者可考虑应用β受体阻滞剂；⑥对于无高血压及尿潴留的频发血管迷走晕厥者，应用米多君可能是一种合理选择。总的来说，目前VVS可通过抗压力体操、倾斜训练及药物治疗等来进行治疗，但目前药物治疗效果无一理想。

　　★VVS起搏治疗策略

　　共识推荐，对年龄≥40岁、晕厥反复发作且不可预知、有临床症状且停搏间歇≥3秒或无症状且停搏间歇≥6秒的患者，双腔起搏是一项有效治疗策略；倾斜试验或可用于识别对永久性心脏起搏应答不佳的患者；对于经药物治疗无效、反复晕厥发作的症状性停搏患者，起搏治疗或可考虑应用。