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关注心血管疾病的抑郁和焦虑情绪障碍问题

        一、心血管疾病与抑郁和焦虑情绪障碍属共病

        心血管疾病是最常见的慢性非传染性疾病。抑郁和焦虑是最常见的心境障碍。据WHO预测2030年抑郁、焦虑情绪障碍和缺血性心脏病将分别为全球的二大疾病。2020年非传染性疾病将占我国死亡原因的79％，其中心血管疾病占第一位。据一项调查发现心血管疾病患者的情绪障碍发生率高达40％—50％。心脏被视为“焦虑的专门器官”。抑郁和焦虑被视为传统心血管危险因素之外的独立危险因素。抑郁、焦虑与心血管疾病相互影响，互为因果。心血管疾病可以引起或加重抑郁、焦虑，而抑郁、焦虑又可诱发和/或加重心血管疾病，并对心血管疾病的预后产生明显影响，甚或死亡。因此，抑郁、焦虑与心血管疾病属共病范畴。

        二、抑郁和焦虑对心血管疾病的影响

        抑郁和焦虑是心血管疾病的危险因素。抑郁、焦虑抑或是心血管疾病的先兆。有研究认为抑郁在冠心病的发病和预后中扮演着十分重要的角色。抑郁在急性心肌梗死患者中的发病率是普通人群的3倍。抑郁与心血管事件呈现正相关，抑郁越明显，出现心血管事件越早越重。抑郁、焦虑与高血压相关，高血压患者抑郁和焦虑患病率分别为30％和23％。抑郁对高血压的发生发展起着重要的作用。研究显示，抑郁与低收缩压水平及高血压发病的危险性降低有关。焦虑人群高血压患病率增加1倍。焦虑症状越明显，男性收缩压和舒张压越高。抑郁、焦虑与心律失常关系密切，抑郁、焦虑等负面情绪应激可促发心律失常的发生，甚至引起致命性心律失常。房颤患者抑郁和焦虑的患病率高达38％和28％。抑郁、焦虑与心力衰竭也是一个关注点，多数研究证实40％的心力衰竭患者有焦虑情绪，长期心力衰竭易致抑郁。

        抑郁、焦虑对心血管疾病的影响是多方面的，渗透于病因，发病机制，临床表现，诊断，治疗等方面，贯穿于整个心血管病疾病的发生发展及转归的全过程。

        具体表现：1、影响患者的诊断。由于抑郁、焦虑的心境障碍，导致患者对疾病的感知发生变化，表现出主诉多样，奇异，躯体感应过分敏感或迟钝。因此，对医师准确的确立诊断造成干扰，易致误诊。特别是双心医学理论知识，临床经验技能不足的心血管医师易把一些抑郁、焦虑等误诊为心血管疾病如冠心病等。2、影响患者的治疗。由于患者受抑郁、焦虑情绪的影响，对治疗的配合性差，对一些治疗的依存性较差，导致疗效不好，疗程偏长，费用增加。3、影响患者的预后。抑郁、焦虑是心血管病疾的独立危险因素，心境障碍使患者死亡率增加，再次住院率增加。预后总体比无心境障碍者差。4、影响患者生活质量。抑郁、焦虑使本来有心血管疾病的患者更加痛苦，生活能力下降，生活质量较差。

        三、心血管疾病并抑郁焦虑的治疗

        抑郁的主要表现为情绪低落，压抑，郁闷，兴趣缺乏，愉快感缺乏，疲乏无力，注意力不集中。核心症状是缺乏欲望，无动力。心血管疾病合并抑郁的患者多表现为表情愁苦，不愿与人交流并不愿谈自己的疾病，反应迟钝。焦虑的主要表现为紧张，恐惧，心慌；颤抖，不安；胸闷，心悸，气促，多汗。心血管疾病合并焦虑往往表现为睡眠障碍。烦燥不安，怀疑并不信任医生，对疾病过分关注，思维集中于自己的疾病，对其它事情淡漠而不关心。总而言之，对于心血管疾病合并抑郁、焦虑的患者临床表现更为复杂多变。心血管疾病的躯体症状和抑郁、焦虑的情绪障碍症状混杂并存，而难以区分。客观上造成了心血管医师诊疗上的困难。因此，在治疗心血管疾病合并抑郁、焦虑症状时，要积极提倡生理—心理—社会的现代医学模式，倡导人文医学，心心同治，既要治疗心血管疾病，又要治疗心理性症状如抑郁、焦虑等情绪障碍。遵循身心结合的治疗原则。采用心理支持干预等非药物疗法和治疗心血管疾病及抑郁、焦虑的药物疗法是临床行之有效的治疗方法。

        1、药物治疗：常用的治疗抑郁焦虑的药物有三环类和苯二氮卓类药物，对心功能尚好，无严重心肌缺血的心血管疾病患者，轻中度高血压患者适用。这类传统的抗抑郁、焦虑的药物心脏不良反应较多，业已退出治疗一线，需慎重应用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物是新型的抗抑郁、焦虑药物，可用于各种心血管疾病患者，具有良好的疗效及安全性，是目前公认的首选一线药物。但对于严重的心血管疾病临床状态如急性心肌梗死、严重心律失常、重度心力衰竭患者需病情稳定后谨慎使用。黛立新是心血管医师较常用的对抗负面情绪的药物，其疗效及安全性好。

        2、非药物治疗。主要有心理干预，包括心理疏导，行为疗法，音乐疗法，生物反馈疗法等。此类疗法可获得较好的治疗效果，并且安全易行。运动康复疗法，提倡体育运动的治疗作用，对缓解抑郁、焦虑具有肯定的作用。这一疗法也是心血管疾病治疗中所积极提倡的，可谓一举二得。

        四、心血管疾病合并抑郁焦虑诊疗的临床思考

        鉴于心血管疾病易合并抑郁、焦虑等心境障碍。因此，心血管内科医师在临床诊疗中要特别关注心血管疾病患者的心理问题，主动学习精神医学和心理学等相关知识，把双心理念时时贯彻于心血管疾病诊疗的全过程，要注意抑郁、焦虑等情绪障碍在心血管疾病的病因诱因的重要性，要关注抑郁、焦虑混杂于心血管疾病的临床症状。在治疗学上更应兼顾，将心理治疗和心脏治疗有机地结合，以期取得良好的治疗效果。

        总之，希望我们的心血管医师既精通心血管疾病的诊疗技能，又要掌握心理疾病的诊疗技能，并把二者完美结合，达到心心相映，成为名符其实的“双心医生”。