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常见色斑的分型和处理

常见色斑的分型和处理2014-11-19 冰寒

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        常被问：冰寒老师，我有色斑，怎么办？我一般都无法回答，因为色斑很复杂，说起来都叫hyperpigmentation，但它们的色素构成、所处位置、诱发原因，都可能不同，因而处理方法也有很大不同。对色斑有一定程度的认识，有助于你避免掉入一些无良广告或欺骗性陷阱。

        色斑是指在皮肤上局部的色素沉着加重，而形成颜色明显深于周边肤色的区域。有的色斑是天生的，有的是后天的，有的与阳光有关系，有的与阳光没关系，有的会复发，有的去掉也就去掉了。色斑的种类非常多，常建民教授（@皮肤科医师常建民 ）主编的《色素增加性皮肤病》里收录了数十种。本文根据我所阅读到的一些资料（尤其是葛西健一郎先生著、吴溯帆教授译的《色斑的治疗》），以及我个人的理解，对最常见的色斑问题分类详述。

一、色斑的色素构成

    色斑主要构成是黑色素。黑色素主要受到酪氨酸酶的调控，而炎症、日晒、摩擦、压力、雌激素、一些金属离子（如铜、锌等）都可以促进酪氨酸酶的活性，从而加速黑色素的合成。

    色斑中其它的构成色素也值得关注，我个人认为重点的包括：

     1-1 血红素：血红蛋白，当其氧气缺乏时，形成青紫色，红细胞死亡后，就会变成黄褐色。在炎症后色素沉着、黄褐斑、紫癜等问题中，血红素是重要的构成色素；

     1-2 脂褐素：关于脂褐素的研究不深，一般认为它与脂肪氧化的过程相关，不仅存在于皮肤，还广泛分布于心血管、神经等全身各组织中。

     1-3 蛋白质的末端糖基化产物(AGEs)：由糖类和蛋白质发生反应（在皮肤中尤其指胶原蛋白），形成初期糖基化产物，形成一些强氧化性物质，再进一步与组织反应形成黄色的末端糖基化产物，这种反应是不可逆的。

     1-4 病理性产物：长期接触氢醌(对苯二酚)、汞、铅等，会使皮肤发生外源性褐黄病，这些产物发生的原因尚不明确。职业性接触多元芳烃（苯、醌、蒽、菲、萘等），会导致黑皮病，多元芳烃主要存在于石油和煤焦油的粗制品中，如燃料用油品、重油、润滑油、沥青等，这在化学、橡胶、石油、煤炭、金属切割等行业会出现，与普通人日常生活比较远。

二、不同类型的色斑原因、特点、处理方法

    首先希望说明：每一种斑，阳光都会使其加重，因此，祛斑的护理通则一定包括：防晒。

    其次，抗氧化剂、美白成分对于提亮肤色、减少炎症，乃至淡化色斑都有效果，因此，有斑的肌肤可以使用这类产品，但未必会100%有效果。

    色斑在皮肤的内部，很多时候当它发生时，我们肉眼是看不到的；当肉眼看到时，它已经相当严重。因此，祛斑不要追求速效，尤其是不能追求护肤品的速效，这很容易掉非法产品的陷阱，在文章的最后，我将重点强调几种祛斑的风险。

    由于激光治疗性方法属于医学美容 ，故需要由激光美容医生面诊后确定使用何种激光和方法。

2-1 雀斑(Freckles/Ephelides)

雀斑被广泛认为是一种遗传性疾病，产生的原因不明。葛西健一郎先生认为是一种体质性色素失调导致的色斑问题。

雀斑的特点：儿童时期即出现，可随年龄而加重，日光会使其加重。散点状的小色素斑(不太会融合成片)，对称性分布于面部，尤其是鼻及两侧，也有全脸分布的，褐色为主，一般颜色较深。组织病理表现主要是黑色素在表皮增多。

预防：严格防晒。可服用维生素C、B、花青素等有助美白的抗氧化剂。

处理：外用美白护肤品可能有减淡效果，但不能彻底清除；强脉冲光(IPL)是有效的方法，一周左右可见到效果，但通常都会在较长时间里复发。一些Q开关激光也有较好效果。由于是“体质性色素失调”，在这种失调机制未被弄清之前，仍然无法获得根除的方法。PS：强脉冲光在商业环境下有很多名字，最常用的可能是光子嫩肤。第四代叫作优化的脉冲光技术（OPT）。

2-2 获得性真皮黑色素增多（获得性太田痣、崛母斑、褐表色痣，Aquired Dermal Melanocytosis/ADM）

上图：请注意看颧骨处

这是亚洲人特有的皮肤问题，初次报道于1984年，最初是作为太田痣的亚型。

特点：ADM是一种原因不明的色斑（这是废话，大部分色素性问题都原因不明），与大部分色斑不同的是：其黑色素沉积于真皮部位（正常人的黑色素和黑色素细胞是只存在于表皮中的），发生年龄常常在15岁到20岁后，所以被认为是后天性的。其发生与日光无关，颜色发灰(这很重要！发青灰的色斑一般位于真皮部，棕褐色的则在表皮)，常常在面部沿神经分布，多数对称。好发部位是：鼻根、颧骨、鬓角、眼内侧。色斑成点团状分布，严重的也会是片状；在发际部位，它既可以生长在无毛部位，也可以横跨有毛部位。2005年日本Murakami研究小组报道：严重的遗传性过敏性皮炎人士容易发生ADM。

上图示ADM的组织病理切片，可见真皮黑色素增多

预防：防晒。使用美白产品有一定淡化效果，但无法根除。严格来说，由于其发生的机制不明，故暂时也无法作有效预防。

处理：激光。一旦处理很少再次复发。葛西健一郎先生优先推荐Q开关红宝石激光。

注意：ADM可能与黄褐斑等混合发生，因此需要医生鉴别，决定优先处理哪个问题。处理不当会导致问题加重（尤其是在充血状态、炎症、敏感状态下进行激光术）

2-3 炎症后色素沉着（Post Inflammatory Hyperpigmentation/PIH）

说炎症后色素沉着大家可能都觉得有点拗口，如果说“痘印”，估计就觉得亲切了——痘印是炎症后色素沉着后的一种。

特点：一定发生皮肤损伤之后，如感染、晒伤、过敏、人为损伤、医学美术手术、接触大量刺激物等，使皮肤充血发炎，各种炎症因子增多，导致黑色素细细胞活跃，黑色素产生增多，混合红细胞死亡形成的血色素沉着，共同组成了炎症后色素沉着。新鲜的呈红色，时间久而不消的，为褐色。时间越久越难以消除。

预防：

1)能迅速阻止炎症过程(消炎、舒缓、镇静)，可以很大程度上减少PIH发生，可以通过服用大剂量维生素C、B，饮用绿茶，用甘草、马齿苋类成分做面膜等缓解炎症，在必要时要寻求医生帮助；若有感染，一定要在第一时间处理感染(请寻求医生帮助)；

2)炎症发生后要注意避免摩擦，必须严格防晒；

3)新鲜的、红色痘印，可以用巴布剂面膜护理，睡前贴在脸上，起床时拿下。个别小痘痘留下的印可以剪成小片贴在上面，可以褪红，亦可阻止黑色素增多，效果良好。

重点提示：皮肤处于炎症期，发红比较严重的，应当避免做激光、磨皮等医学美容手术，出现PIH的可能性很大。应当首先作预防，使皮肤恢复正常再寻求医生帮助。

处理：PIH一旦形成褐色色沉，自然消退需要2年或者更久，前提是在此间严格注意防晒。否则无法改善。

褐色PIH可使用果酸换肤、磨皮、激光等医学美容手术快速处理（处理后应当按前述方法预防再次发生PIH，请寻求医生帮助）；也可以使用美白类产品配合严格防晒，加速消退，有一定效果。

2-4 脂溢性角化（老年斑/寿斑，Seborrheic Keratosis/SK）

又称老年斑或寿斑，会被看成是长寿的象征——其实，是衰老的象征。

特点：中年女性/男性不注意保养的话，会在40岁前后显示出淡淡的痕迹，初开始呈淡褐色，表面平滑；随着年龄增长，颜色加深，变得越来越厚，突出于皮肤表面。通常最选出现的部位是太阳穴处，之后分布于腮、手背和手臂背侧等。直径通常在1cm左右，一般不连成片。在

这是一种角质层的病变，最大的诱因可能是日晒（不是之一），表现为角质层严重增厚，黑色素细胞高度活跃。

预防：严格防晒，使用美白产品。

处理：早期淡淡的情况，注意防晒和美白产品后，可以延缓发展进程；可以采用果酸等使其加速脱落。当突出于皮肤表面、颜色深时，需要借助医学美容手段处理，例如：激光、微晶磨皮、果酸换肤，甚至用手术刀直接剥除。一旦处理掉，只要注意防护，很少复发。

特别提示：医学美容手术应当由正规皮肤医院、专业皮肤医师操作，切勿自行折腾。

2-5 黄褐斑(Melasma)

黄褐斑被称为“斑中之王”，这是一种有色皮肤尤其是亚洲人高发的色斑，在白种人并不常见（黑种人即使发生也可能看不出来）。有资料表明，产后女性大约70%会发生黄褐斑。

特点：黄褐斑是成片的，面积很大，对称性分布，从黄褐色、褐红色到棕褐色均有可能，边缘不规则，日光会加重，但日光肯定不是它的发生原因。黄褐斑非遗传性的，目前发生的原因还不清楚，但已经在逐渐接近真相。葛西健一郎先生认为黄褐斑皮肤的摩擦损伤是可能的原因，他在治疗过程中发现长黄褐斑的女性通常都特别注意化妆，卸妆一定要非常干净。有些人在听从他的预告“洗得不那么干净也不要紧”之后，竟然自然好转了。

西京医院张海龙教授（@西京张海龙 ）提出了炎症和黄褐斑之间的关系，@何黎教授 进一步研究，认为黄褐斑与屏障损伤有很大关系，认为黄褐斑是由于屏障损伤，引发炎症，炎症过程促进了黑色素细胞的活跃；血管壁脆弱破裂，导致红细胞渗出死亡，血铁黄素使色斑加重。何老师提出了血管型、色素型、混合型的分类，创造性的提出了玻片检查法，并根据检查结果，分别予以抗炎、减少黑色素、激光治疗。

        上海九院周国瑜教授团队采用低剂量小光斑替代以前广泛使用的低剂量大光斑治疗，显著降低了复发率。有意思提：低剂量小光斑治疗数次之后，会先诱发出一定的色素加重，持续治疗后逐渐消退直到去除，两年后取得非常好的效果

预防：防晒，保护皮肤屏障，避免过度清洁、摩擦皮肤，补充维生素C、B、谷胱甘肽等抗氧化剂，甘草酸二钾抗炎、用氨甲环酸减少血管扩张。个人认为补充胶原蛋白而增强血管弹性，对于预防亦有意义。刺激性的护肤品应当避免。

处理：根据何黎教授的理论，简单地讲：

        ■如果只是黑色素问题，则用激光可以较快解决，之后再注意激光术后修护，避免PIH发生，效果较好；

        ■若是血管型，由只要抗炎处理，就可以消除；

        ■若是血管和色素的混合型，则需要先作抗炎，使皮肤稳定，屏障恢复，血管正常后，用激光来处理黑色素。这与葛西健一郎先生首先推荐用氨甲环酸（传明酸、凝血酸）作保守治疗的提法一脉相承，但是从机理上作了更深入的阐释，具有重大的意义。

       在这之前，黄褐斑被认为是激光治疗的禁区，这多半是因为当炎症仍然在发生时，血管扩张，炎症因子活跃，用激光治疗后受到刺激，色素消失了，但炎症加重了，不多久，再次出现色素沉着。进行准确定型、分段处理之后，这些问题可以大大避免。

      关于相关的理论和方法，可以参见：黄褐斑的进展与治疗（https://www.yihu.com/p/1001603777544917768409）。

        考虑到屏障损伤、炎症和血管扩张、黑色素细胞活跃在黄褐斑形成过程中的作用，上海曙光医院张慧敏教授提出了使用仿生的面膜，持续供给皮肤以有效成分，护理黄褐斑的设想。该设想由上海一非生物实现了，在国际上首创了“巴布剂面膜”，颠覆了面膜的范畴。这款面膜我在微博秀过使用经历。它利用一种高分子的凝胶，形成含水量恒定的仿生胶膜，在胶膜中添加甘草酸二钾（抗炎）、凝血酸（减少血管扩张、抗炎、抑制黑色素）、抗坏血酸棕榈酸酯（维生素C衍生物，减少黑色素，抗炎，修复血管），三者配合从不同环节阻止黄褐斑的生成。由于含水量恒定，所以可以长时间（6~8小时）敷于皮肤表面，持续输送有效成分，同时可以保持皮肤水分湿润及形成较好的皮脂膜（在湿润状态下，组织修复的速度提升2倍）。已经完成临床观察，效果非常好。

        由于发生机理的相似性，我认为这个面膜还可以用于皮肤过敏后的急救（抑制炎症并防止PIH），我自己实验过并证实有效；或许还可以用于红色痘印的处理（消除红色并抑制PIH形成。不过还需要实验来证实）。

        特别提示：不同的斑很可能是混合发生的，比如ADM混合了PIH，又混合了黄褐斑。这种复杂的情况，解决的方法各不相同，需要有经验的医生鉴别诊断，分别处理，逐步改善，通常需要一两年甚至多年的时间。

2-6 咖啡斑

特点：咖啡班在正常人中的发生率约10~20%，象牛奶和咖啡混合在一起的颜色，所以叫咖啡斑。

原因：这是一种遗传性问题，目前原因还不清楚。婴儿、出生时就会出现，可以发生在任何部位（主要是在非暴露部位），大小由数毫米到数十厘米，边界清晰、颜色均匀，组织病理学研究显示主要是在表皮基底层黑色素细胞和黑色素增加。当直径>1.5cm、数目超过6个时，可能合并了I型神经纤维瘤。可能有真皮成纤维细胞参与了它的形成过程。与雀斑不同的是，雀斑多发生于面部，数量多、个头小。

处理：激光。但是复发率较高。

2-7 太田痣(Nevus of Ota)

原因：在胎儿发育过程中，黑色素细胞“跑错”站位，成片聚合在神经沿线（因为黑色素细胞起源于神经细胞），形成青色的斑，以面部单侧多见，眼周太阳穴部位多发(下图示治疗前和治疗后)。

预防：暂无方法

处理：激光处理，效果很好。护肤品无效。

2-9 色素痣(Mole)

描述：又称痣细胞痣(melanocytic nevi)，可见于任何部位，表面光滑，发展缓慢，有交界痣、混合痣、皮内痣等各种类型，一般均无须处理，少有恶变。若要处理，推荐先作病理检查，首选手术切除，激光处理不干净的话有可能激惹黑色素细胞，形成激惹痣。

预防：无有效方法。注意防晒以防止加重。

三、祛斑的常见风险：

3-1 汞 

        氯化氨基汞是常见的违禁添加美白成分，其具有黑色素细胞毒性，可能造成色素脱失(类似白癜风样表现)、神经中毒、肾损伤、外源性褐黄病、皮肤损伤和敏感等多种不良后果。高发区是来路不明的祛斑产品，故购买祛斑类产品时，一定要注意其来源，查询其信息，甚至必要时送检测。

3-2 激素

        某些不正规的祛斑产品可能会添加糖皮质激素类成分，此类成分使用较久会造成色素沉着、屏障损伤、敏感肌肤，以及激素依赖性皮炎。鉴别此类产品的方法是：若使用后皮肤几天内皮肤就变得很嫩，停用后皮肤强烈感到不适，必须继续使用才会感到舒服（所谓“依赖”），之后皮肤变得薄、透、红，停用皮肤干燥、脱皮、皴裂、瘙痒等。

3-3 不恰当的激光手术

        如前所述，不同的色斑原因不同、性质和分布部位不同、是否有炎症等，都可能形成禁忌。黄褐斑等尤其要注意治疗时皮肤炎症的状况，并与其它混合发生的色斑进行鉴别和分步处理，这时候用Visia等作评估是非常重要的。在不恰当的情况下使用激光，可能造成持久的PIH、黑色素细胞激惹等。请选择专业的医学激光美容机构、医师处理。

四、总结

    色斑是一类复杂的、而且原因研究得并不是很清楚的皮肤问题。其类型很多，处理的方法各有不同。这就是常常被问到“老湿，脸上有个斑怎么办”而我觉得难以回答的原因。

    由于色斑的特殊性，外用祛斑产品在多数时候所起的作用不是很明显，需要使用激光、手术切除、换肤、强脉冲光等处理。根据每种色斑的类型、部位，选择的激光种类、能量、波长、光斑大小等和手术方法，又有诸多讲究。有的可以被彻底处理，例如各种痣、ADM，有的容易复发，例如雀斑。

    然而，无论是何种方法祛除或减轻了色斑，都应该注意防晒和外用美白产品，以防止或延迟色斑复发。

    关于防晒和美白的注意事项，请继续关注冰寒的微博，关于这些问题的专题文章将会给大家带来帮助。

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