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子宫肌瘤都需要手术吗？

子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤。目前基本已经形成共识：对于没有生育要求、没有症状的女性，无论多大的子宫肌瘤，都没有一定要手术的指征。症状本身提供治疗选择的信息，没有证据支持常规治疗无症状的子宫肌瘤[1]。对于有生育要求的、有明确症状的女性，也需要根据症状轻重进行分别处理：（1）如果症状轻微，建议患者积极尝试受孕6个月。如果没有妊娠，就进行不育相关的评估。如果没有发现其他相关不育因素，可以考虑肌瘤剔除或其他保留子宫的治疗方式，但需要向医师咨询这些治疗对生育的影响。（2）如果症状较重，应该进行不育相关的评估，并考虑肌瘤剔除或其他保留子宫的治疗方式，同样需要向医师咨询这些治疗对生育的影响[1]。（3）对于需要妊娠的女性，如果合并症状性的肌壁间或浆膜下肌瘤，手术剔除是最好的选择[2-6]。开腹手术对于生育的影响较大，3%-4%因手术困难而在术中改为全子宫切除，还经常会发生盆腹腔粘连[7]。

　　那么对于有生育要求但没有症状的女性，多大的子宫肌瘤、什么部位的子宫肌瘤，需要手术治疗呢？尤其是那些有过“不良”孕产史的情况（习惯性流产、胎儿畸形、胎死宫内、产后出血等）。经过对文献的梳理和回顾，非常遗憾，我们无法回答这个问题。但根据现有的证据，大概可以总结这么几条结论来：

　　粘膜下肌瘤对于生育影响最大，如果可能应该行宫腔镜切除，尤其是不明原因不育或者准备辅助生育的女性。手术最好选择双极电器械和防粘连胶。

　　肌壁间肌瘤对于生育也有不良影响，但是目前无法对于肌瘤大小和数目给出界值（cut-off）。重要的是，肌壁间肌瘤剔除并不能改善妊娠结局。（不过个人意见，无症状的患者，如果既往有上述不良孕产史、又无法以其他因素解释，还是可以考虑手术治疗直径>4 cm的肌壁间肌瘤）。

　　浆膜下肌瘤对于妊娠结局的影响知之甚少，但似乎并没有不良效应，手术肯定无益于妊娠结局。

　　开腹和腹腔镜肌瘤剔除的效果相当，但是开腹导致的粘连更为常见。