股骨头坏死诊断

2015-03-31 登山客 骨科时间

题图来源: Netter Anatomy

?股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死,通常由股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷,关节功能障碍。

股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起,后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。

诊断标准

一、主要标准 

1. 临床症状、体征和病史:以腹股沟和臀部.大腿部位为主关节痛,髋关节内旋活动受限,有髋部外伤史.皮质类固醇应用史.酗酒史。

www.yihu.com 线片改变:股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄;股骨头内有分界的硬化带;软骨下骨有透 X 线带(新月征,软骨下骨折)。

3. 核素扫描示股骨头内热区中有冷区。

4. 股骨头 MRI 的 T1 加权相呈带状低信号(带状类型)或 T2 加权相有双线征。

5. 骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于 50%,且累及邻近多根骨小梁,有骨髓坏死。

二、次要标准 

www.yihu.com 线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄,股骨头内有囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁。

2. 核素骨扫描示冷区或热区。

www.yihu.com 示等质或异质低信号强度而无 T1 相的带状类型。

符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准,或次要标准阳性数≥4(至少包括一种 X 线片阳性改变),则可能诊断。

各诊断方法要点

可通过询问病史、临床查体、X 线摄片、磁共振成像(MRI)、核素扫描、计算机体层成像(CT)等方法对股骨头坏死进行诊断。

一、临床诊断 

应仔细询问病史,包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。

股骨头坏死早期临床症状并不典型,内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后,可出现髋关节活动范围受限。

体征 : 局部深压痛,内收肌止点压痛,部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas 征、4 字试验阳性;晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis 征及单腿独立试验征可呈阳性。

其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限,患肢可以缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有 Nelaton 线上移,Bryant 三角底边小于 5 cm,Shenton 线不连续。

二、X 线摄片 

X 线片对早期(0、I 期)股骨头坏死诊断困难,对 II 期以上的病变则可显示阳性改变,如硬化带、透 X 线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双款后前位(正位)和蛙式侧位进行 X 线摄片,后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。

三、MRI

典型股骨头坏死的 T1 加权相改变为股骨头残存骨骺线,临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区,以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2 加权相可出现双线征(double line sign)。

专家建议的扫描序列为 T1 及 T2 加权,对可疑病灶可另加 T2 抑脂或短 T1 反转恢复(STIR)序列。一般采用冠状位与横断面扫描,为了更精确估计坏死体积,以及更清楚显示病灶,可另加矢状位扫描。轧增强 MRI 对早期股骨头坏死检测特别有效。

四、核素扫描 

核素扫描诊断早期股骨头坏死敏感性高而特异性低。采用 99 锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度(热区)则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像(SPECT)可增强敏感性,但特异性仍不高。

五、CT 

对于 II、III 期病变,CT 检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。CT 显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于 MRI 及 X 线片,加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT 扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。

鉴别诊断

对具有类似的 X 线改变或 MRI 改变的病变,应注意鉴别。

一、具有类似 X 线改变疾病的鉴别诊断 

1. 中、晚期骨关节炎:当关节间隙变窄,出现软骨下囊性变时可能会混淆,但其 CT 表现为硬化并有囊形变,MRI 改变以低信号为主,可据此鉴别。

2. 髋臼发育不良继发骨关节炎:股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与 ONFH 容易鉴别。

3. 强直性脊柱炎累及髋关节:常见于青少年男性,多为双侧骶髂关节受累,其特点为 HLA-B27 阳性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合,故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并 ONFH,股骨头可出现塌陷但往往不严重。

4. 类风湿关节炎:多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,鉴别不难。

二、具有类似 MRI 改变疾病的鉴别诊断

1. 暂时性骨质疏松征(ITOH):可见于中年男女性患者,属暂时性疼痛性骨髓水肿。X 线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI 可见 T1 加权相均匀低信号,T2 加权相高信号,范围可至股骨颈及转子部,无带状低信号,可与 ONFH 鉴别。此病可在 3-6 个月内痊愈。

2. 软骨下不全骨折:多见于 60 岁以上老年患者,无明显外伤史,表现突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限。X 线片示股骨头外上部稍变扁,MRI 的 T1 及 T2 加权相显示软骨下低信号线,周围骨髓水肿,T2 抑脂相显示片状高信号。

3. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎:多发于膝关节,髋关节受累少见。累及髋关节的特点为:青少年发病,髋部轻中度痛伴有跛行,早、中期关节活动轻度受限。CT 及 X 线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀,关节间隙轻、中度变窄。MRI 示广泛滑膜肥厚,低或中度信号均匀分布。

4. 股骨头挫伤:多见于中年有髋关节外伤史患者,表现为髋部痛及跛行。MRI 位于股骨头内的 T1 加权相中等强度信号、T2 加权相高信号,内侧较多。

5、滑膜疝洼(synovial herniation pit):此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变,MRI 示 T1 加权相低信号、T2 加权相高信号的小型圆形病灶,多侵蚀股骨颈上部皮质,通常无症状。

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