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BMJ:慢性偏头痛临床综述

2014-04-01神经时间 （一）概述 慢性偏头痛是一种神经系统疾病，主要表现为发作性的偏侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐等，经一段歇期后再次发病，典型的慢性偏头痛进展模式为随着时间发病频率增加，大约2%的总人口受累。慢性偏头痛给患者家庭和社会造成了极大的负担。 本文以最新的数据就目前关于慢性偏头痛的进展进行概述，主要包括流行病学，危险因素，进展模式，诊断，管理和指南，以及探讨慢性偏头痛的治疗和未来研究的方向。 偏头痛是一种神经系统疾病，其特点为视觉、听觉异常和嗅觉过度敏感，皮肤刺激，恶心，以及呕吐。大多数偏头痛患者都有发作性偏头痛的经历，每个月头痛发作 的时间不足15天，然而，一些偏头痛亚组有慢性偏头痛，其定义为每个月偏头痛至少超过15天，这其中包括一个月内有8天头痛并有符合爆发性偏头痛发作的相关症状。 通常情况下，慢性偏头痛在数月至数年内头痛频率缓慢增加，这一过程称之为“偏头痛转归期”。慢性偏头痛很常见，常常在生命最旺盛的时候影响人们，同时也伴 随着许多其他疾病的出现，给个人和社会造成了极大的负担。慢性偏头痛的治疗包括避免慢性偏头痛的触发因素，矫正危险因素，同时还有药物和非药物治疗手段防 止偏头痛的发作。 目前很少有特异治疗慢性偏头痛的方法，基于证据和基于经验的推荐治疗方案，本文主要综述临床医生对患者的医嘱，关于将来治疗和研究的想法，以及总结目前已发表过关于慢性偏头痛诊断和治疗的研究，讨论慢性偏头痛的临床试验设计。 （二）流行病学 世界范围内，慢性偏头痛的患病率为0%-5.1%，研究报道患病率为1.4%-2.2%，数据的差异可能反映了人群中真实的差异和使用了不同的诊断标准， 来自美国的数据表明，青少年时期慢性偏头痛的患病率开始增长，到了中年期达到顶峰，当年龄达到50岁后又开始下降（见下图），患病率最高的人群为 18-49岁的女性。 基于人群的样本发现，慢性偏头痛占偏头痛的8%左右，且随着年龄的增长，慢性偏头痛患者比例会增加。 转归和逆转因素 每年大约有2.5%的人由偏头痛发作转归为慢性偏头痛，转归为慢性偏头痛危险因素的增加包括肥胖，打鼾，睡眠障碍，咖啡因摄入量过多，精神疾病，头痛频 发，经常使用偏头痛特异性止痛药，女性，社会经济地位较低，伴发其他疼痛性疾病，存在头部或颈部外伤史和皮肤异常性疼痛，经历重大生活事件（如结婚，离 婚，或者就业情况的改变，这些同样会增加转归为慢性偏头痛的几率） 作为一名临床医生，应该知晓偏头痛转归为慢性偏头痛的危险因素，从而指导患者针对性的避免一些危险因素，临床医生及其患者尤其要意识到经常过度使用偏头痛特异性止痛药的风险，因为在临床工作中，这是影响偏头痛转归为慢性偏头痛最常见的危险因素。 因过度使用药物所致的慢性偏头痛占0.3-1.1%，大约一半慢性偏头痛患者去头痛门诊就诊，存在药物过度使用，总人口中大约1/3-2/3的慢性偏头痛 患者存在药物过度使用。患者患慢性偏头痛的风险取决于使用偏头痛特异性止痛药的频率和所使用的药物类型，最高风险与巴比妥类药物（药物临界使用频率：5天 /月）和阿片类药物（药物临界使用频率：8天/月）有关。 还有一些其他的药物也与增加转归的风险有关，比如曲普坦类药物，虽然风险小于过度使用布他比妥和阿片类药物。非甾体抗炎药（NSAIDs）能减少一个月内9天发生头痛患者转归为慢性偏头痛的风险，但对于一个月内发生头痛天数为10-14天的患者来说，会增加其转归风险。 庆幸的是，当患者为慢性偏头痛时，可逆转为偏头痛发作。一项基于总人口的研究，纳入383名患有慢性偏头痛患者，入组2年后，随访发现33.9%的患者一 直慢性偏头痛，26.1%的患者为一个月头痛天数不到10天（低频率偏头痛发作），还有40%的人处于循环状态（慢性偏头痛和偏头痛发作交替发生）。 基于其他数据一致表明，慢性偏头痛并不是一成不变的，而是处于一种“流动”的状态，随着时间和其他因素的影响，慢性偏头痛患者可能仍为慢性偏头痛，还有可 能不是慢性偏头痛，影响这种逆转的因素包括低基线头痛频率，坚持服用预防药物，停止使用偏头痛特异性止痛药，以及锻炼身体。 Box?1?增加转归为慢性偏头痛的危险因素以及影响慢性偏头痛逆转的因素 慢性偏头痛的危险因素：肥胖；打鼾；睡眠障碍；咖啡因摄入过多；精神疾病；头痛频率基线水平高；过度使用偏头痛特异性止痛药；重大生活事件改编；头部或颈部损伤；皮肤异常性疼痛；女性；其他疼痛症状；社会经济地位较 影响慢性偏头痛逆转的因素：坚持服用偏头痛预防性药物；头痛频率基线水平低；没有皮肤异常性疼痛；体育锻炼；停止过度使用偏头痛特异性止痛药 （三）诊断 1?既往史和检查 诊断应该基于患者的症状，并排除其他原因导致的频繁头痛（Box?2）。诊断流程应该首先仔细收集患者的头痛病史，收集信息确定所怀疑原发或继发头痛症状 的水平，并作出相应的头痛类型诊断。同时，临床医生在搜集患者病史，用药史，以及头痛特征时，一定要留意那些增加继发性头痛的危险信号的特征，以便于进一 步的检查。 Box?2 慢性偏头痛诊断标准 A：头痛（类似紧张型或偏头痛等）在≥15天/月>?3个月，并符合标准B和C B：发生在一个病人发生了偏头痛发作≥?5次或无先兆 C：在≥8天/月>?3个月内，满足以下任一项：无先兆偏头痛的诊断标准；先兆偏头痛的诊断标准；推断患者为偏头痛发作，使用曲坦类药物和麦角衍化物能缓解。 D：不能诊断于其他疾病 Box3列出了常见危险信号，应该首先完成全身体格和神经系统的检查，以及任何潜在异常相关症状，让临床医生更加怀疑为继发头痛的症状。除了典型的神经系统检查，还应该重视检查患者的脖子和肩部，颞动脉搏动情况，以及颞下颌关节。 Box?3?继发性头痛症状危险信号 对神经系统检查发现异常；局灶性神经症状与典型偏头痛先兆症状不一致；出现全身症状，例如发热，寒颤，以及体重减轻；头痛频率快速增加；症状直立时恶化； 症状劳累时恶化；新发头痛；短暂性剧烈头痛（即为头痛非常严重达到最剧烈的时间