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高血压治疗的个体化

高血压是一种异质性疾病，其发病受区域、种族、遗传等因素的影响，不同的生活习惯和生活方式使得不同的高血压患者临床特征有所不同。因此在治疗过程中应依据高血压特征寻找治疗方案，提出治疗策略。 　　高血压患者血压控制强度要注意个体化 　　几十年来人们试图通过调整降压药物和强化治疗提高达标率。提高血压控制率是否可通过改变治疗方案实现？亦有研究发现，相似治疗方案下血压控制率可能不同，这更多归因于不同的血压管理。因此，血压控制不仅是药物治疗方案的选择，更重要的是有效的血压管理。 　　《中国高血压防治指南2010》虽然建议糖尿病、肾病及冠心病等高危患者血压应控制在130/80mmHg以下，脑卒中患者血压应控制在140/90mmHg以下。但近期该建议一直受不同程度的质疑。以ACCORD及INVEST为代表的研究均显示，对伴糖尿病或冠心病的高危高血压患者，在强化治疗下如血压控制过低，其临床获益受限、风险增加。上述研究对高危高血压患者血压控制是否要更低这一观点提出了挑战，因此，在高危人群中需进行个体化的血压控制。单纯强调强化药物治疗虽能提高控制率，但在改善临床预后方面并没有显示优势。由此进一步说明有效的血压管理不仅仅只是达标，还具有很多内涵。 　　如何将血压达到较理想水平——个体化策略如何实施 　　一般来说，高血压患者的目标血压应是＜140/90mmHg，《中国高血压防治指南2010》以及《美国成人高血压治疗指南（JNC7）》均提出，要依据危险因素的多少采取个体化治疗，依据经济效益比，全面考虑血压控制的利与弊。目前的研究显示：在低、中经济收入国家，一定程度上降低食物中盐的摄入量对降低心血管事件和降低治疗价格是有益的。应依据经济效益比来评估和选择诊断及治疗方法。从高血压的诊断方法看，最贵的检查并不是最好的检查，最贵的药物也并不是最适宜的药物。应依据不同区域、不同经济状况的国家情况和患者情况进行个体化的需求选择。 　　如美国黑人为肥胖及左心室肥厚的高发人群，基本的低经济检查应是心电图，可以通过心电图评估是否存在左心室肥厚，而采用脑钠肽（BNP）判断心功能显然是不太现实的。亚洲人群以高盐摄入及脑卒中为常见，最简易的治疗为强化生活方式（限盐）、CCB及利尿剂为首先推荐，缓释及长效CCB药物是临床常用药物，并有较好的经济效益比。在欧美经济发达国家，高血压多伴糖尿病和高脂血症，在经济条件允许下，应适当评估心血管风险，确定目标血压，并需多种药物联合治疗，也需顾及危险因素，同时要关注经济效益比，实施对心血管高危个体的干预。 　　个体化治疗要重视血压管理的内涵 　　1、重视血压监测，全天候的血压控制是血压管理内涵之一 　　无数临床试验均证实全天候的血压控制有利于减少心脑血管事件的发生。基于此，2011年中国高血压联盟出台了《中国血压测量指南》，中国医师协会高血压专业委员会出台了《家庭血压监测中国专家共识》，英国国家健康与临床优化研究所（NICE）指南中将24小时动态血压监测方法作为血压诊断标准之一。上述共识和指南旨在强调血压全程控制应在血压监测下完成。我们更需要认真完善血压诊断方法，筛查真性高血压且需要良好的血压控制人群。 　　2、简单化、优化治疗是高血压治疗的简易途径 　　据社区统计高血压患者2年持续治疗的依从性可以降低50%。提高治疗依从性，增加高血压患者治疗的持续性是高血压治疗的重要环节。单片固定复方的应用具有提高疗效、降低不良反应以及提高患者治疗依从性的优点。 　　3、选择最合适的治疗目标，提高血压管理的内涵 　　在高血压患者治疗中要选择最佳治疗目标。各种疾病相关指南为高血压治疗提供了可能的治疗目标。由于血压长期控制不良会导致心、脑血管等大血管事件。因此，高血压的治疗应遵循ABCD的标准治疗原则。A：抗栓治疗（在患者可耐受的情况下，心血管10年风险＞10%）应接受小剂量阿司匹林治疗；B：降压达标（血压应＜140/90mmHg）；C：调脂治疗[低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.37mmol/L]；D：血糖的控制（糖化血红蛋白应＜7%）。在标准治疗下应充分考虑个体患者多项指标的控制达标。 高血压的发生发展增加了患者的临床风险，高血压的治疗应在危险评估的基础上实现对高血压防治策略的转变。个体化包括血压目标个体化，临床治疗个体化以及综合防治个体化，以循证医学为治疗模板并结合个体化方案，将会实现更好的血压达标。 来源：脑血管病预防与治疗