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慢性痛症糖皮质激素治疗进展

                                 慢性痛症糖皮质激素治疗进展

                         天津经济技术开发区医院麻醉科 300457

                                          王子千

    一、慢性疼痛和神经病理性疼痛

    神经病理性疼痛，是指由中枢或外周系统原发病变或功能障碍而引起的疼痛综合症，是指由于神经系统（包括中枢神经和周围神经）损伤或功能障碍所导致或引发的疼痛症状 [1] [2][3][4]。人群患病率约1％。有报道神经病理性疼痛在疼痛门诊的患者中约占25%~50%[5]。

    二、糖皮质激素

    1.关于糖皮质激素：激素按其作用原理分为含氮激素和类固醇激素两大类。在疼痛治疗中常用的是类固醇激素中的糖皮质激素。 
    糖皮质激素（glucocorticoid hormone）在疼痛治疗中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用[7]。临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松和泼尼松龙等。

    2.糖皮质激素在疼痛治疗中的作用：

    （1）激素的有强力的抗炎作用，应用该药可抑制病灶局部的炎性反应[8]；（2）糖皮质激素确有它的镇痛效果；特别是在局部应用如神经根损伤、周围神经病变、肌肉韧带损伤等治疗中具有确切而显著的疗效，

     3.糖皮质激素的副作用：其毒副作用有：类肾上腺皮质功能亢进综合症，诱发和加重感染、诱发和加重胃及十二指肠的溃疡和穿孔,少数病人诱发胰腺炎和脂肪肝,心血管系统合并症及钠水潴留，骨质疏松，激素性关节病，肌肉萎缩[10][11]，代谢免疫方面，高血糖症、免疫力低下易诱发感染以及由于长期应用糖皮质激素突然停药而致的因激素反馈性抑制脑垂体前叶对促肾上腺皮质激素分泌的影响，引起肾上腺皮质萎缩甚至功能不全等等 [12][13][14]。高宏生等通过对严重呼吸综合症(severe acute respiratory syndrome SARS)又称非典型性肺炎的患者研究显示,SARS的患者预后可出现关节痛,治疗期间激素(甲基强的松龙) 使用总量与预后关节痛程度存在剂量-效应关系[15].方绍军等报道〔16〕107例应用曲安萘德进行疼痛治疗中，有一例病人，因左胫骨内髁炎，以曲安萘得、地塞米松、局麻药的合剂治疗，病人于一周后出现皮肤糠疹，经抗组胺等治疗9周后皮疹消失。原晓景报道〔17〕用介入性方法治疗13例股骨头坏死，其13例病人均有使用糖皮质激素的经历。于泓等报道曾接诊4例应用糖皮质激素致跟腱断裂的病例〔18〕行跟腱缝合固定，但其中3例跟腱坏死，一例延期手术愈合好。章云海提示应适当掌握糖皮质激素的用量以防止其副作用发生[19]；洪性基提示在疼痛治疗中糖皮质激素的应用除适应症应选择适当[20]，一些治疗和药物如神经阻滞和星状神经节阻滞也可以替代糖皮质激素起到同样的治疗效果.

    三、糖皮质激素的给药途径：

    ⅰ、 局部及靶位给药：采用肌腱、韧带周围、软组织痛点或神经阻滞方法； [21][9][10]。郑新春等应用地塞米松足三里穴位注射治疗以膝关节积液、肿痛、关节功能障碍为主要症状的强直性脊柱炎的患者. [22];

    ⅱ、关节腔及其周围的注射也是慢性疼痛治疗的有效给药途径。罗芳等应用玻璃酸钠关节腔内注射联合类固醇激素类药物行神经阻滞在肩关节周围炎患者中取得了满意的疗效，即玻璃酸钠结合倍他米松治疗肩关节周围炎，疗效满意 [23]；张耀楠等对172例早期冻结肩患者早期应用激素（得宝松，含二丙酸倍他米松，倍他米松磷酸钠）及玻璃酸钠关节内注射治疗，能尽快缓解疼痛和恢复关节功能[24]。

    ⅲ、神经阻滞以及硬膜外给药[10]：，硬膜外腔激素注射能够选择性的作用于病变部位，并持续较高的药物浓度，临床上硬膜外腔注射激素用于下列痛症如局部椎间盘突出或环撕裂引起的疼痛，髓核脱出或脊髓硬化等压迫引起的神经根病变；非压迫性炎症引起的脊神经炎；带状疱疹神经痛等等。倪家骧等[25]，硬膜外腔后间隙、硬膜外侧阴窝、腰椎旁经椎间孔硬膜外腔行神经阻滞，使用局麻药和醋酸强的松龙混合液治疗腰椎间盘脱出症。王威，王保国等应用不同神经阻滞方法治疗颈源性头痛，应用得宝松（二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠合剂）和局麻药的合剂对枕大神经、枕小神经、耳大神经和联合颈2神经进行神经阻滞及单颈2神经阻滞的比较，结果两组神经阻滞均可取得显著效果[26]；Pasqualucci等应用强的松龙和布比卡因治疗带状疱疹，而硬膜外给药（糖皮质激素）组带状疱疹发病率仅为1.6%[27][28]。适量应用糖皮质激素：杨健等随机对照表明在带状疱疹及时应用小剂量类固醇能够预防或减少带状疱疹后神经痛的发生：机制是它可以抑制水痘带状疱疹病毒抗体的产生，减轻神经阻滞的炎性损伤，同时小剂量皮质类固醇的应用不会引起感染的扩散；纤维肌痛综合症应用糖皮质激素和局麻药局部注射治疗，也能取得较好的疗效〔28〕[29] 。

    五、糖皮质激素的禁忌症

    全身性疾病，包括凝血障碍，严重糖尿病、溃疡病、骨质疏松、中枢神经系统感染、穿刺部位感染、解剖畸形等等。徐建国教授指出，长期大量使用糖皮质激素的副作用和停药后反跳效应是造成不良反应的两个方面。为保证药物的安全使用应当遵循以下原则[9]：１、剂量使用最低有效浓度，疾病允许时即停药；２、尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌肉疾病；３、防止反跳现象出现；４、补钙剂量最低1500mg/d, 补充维生素D，最低400-800IU／天；６、双磷酸盐治疗7.5mg/d，最少三个月；7、对患者进行不良反应的教育，医患共同防治并发症。

 

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