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妊娠合并甲亢的诊治关键点

  妊娠合并甲亢的诊断孕妇出现除了临床表现如心率快，体重增加不明显、乏力、呕吐、甲状腺肿大，甚至有突眼、胫前粘液水中及既往有甲亢病史外，甲亢诊断标准每个实验室有不同的数值，但一般认为若血浆 FT3、FT4 升高和 TSH 降低，则甲亢的诊断可确定。

且甲亢病情以 TT4 最高水平＜1.4 倍正常值上限者，为轻度甲亢；TT4＞1.4 倍正常值上限者，为中度甲亢；有甲亢危象、甲亢性心脏病及心衰、肌病等症状者为重度甲亢。

妊娠合并甲亢的鉴别诊断1. 妊娠期间，妇女妊娠一过性甲状腺毒症发生率为 2%～3%，其病因与血 HCG 水平增高有关。临床可表现为甲亢症状，但无突眼，甲状腺自身抗体阴性。大多数患者只需对症治疗，严重者可短时应用抗甲状腺药物治疗。

2. 妊娠妇女常出现情绪不安、易怒、怕热、多虑、易激动、脉搏快等症状，类似甲亢。

3. 妊娠早期反应表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、体重下降等，也类似甲亢。

4. 妊娠剧吐者有 60% 甚至伴有甲亢生化指标异常，偶尔也有甲亢症状，直到妊娠 18 周后才能恢复正常。

5. 妊娠妇女甲状腺表现为生理性肿大，易与甲亢早期混淆。

妊娠合并甲亢的孕期监护

甲亢孕妇代谢亢进，不能为胎儿提供足够营养，妊娠期易并发胎儿生长发育受限。产前检查时，注意母亲体重、宫高、腹围增长，每 1～2 月进行胎儿超声检查，检测胎儿生长发育。

应注意加强营养与休息，甲亢孕妇早产发生率高，一旦出现先兆早产，应积极予以保胎治疗，治疗时注意避免应用β-受体阻滞剂。

妊娠晚期重视孕妇血压，尿蛋白等检测，以便及时诊断并治疗子痫前期。孕妇还应行心电图检查，了解是否有甲亢所致的心肌损害。妊娠和分娩期积极预防感染，避免精神刺激和情绪波动，以防诱发甲亢危象。妊娠晚期 37～38 周收入院，每周进行胎心监护和脐血流的检测，及时发现胎儿宫内窘迫。

妊娠合并甲亢的控制

1. 原则

在妊娠期，甲亢治疗的特殊性在于，控制过高的甲状腺素的同时要考虑药物对胎儿的影响，尽可能使孕妇的甲状腺功能接近或达到正常妇女妊娠期的生理水平，并避免甲减发生。

主要治疗方法是抗甲状腺药物（ATD）治疗, 原则是最低剂量的抗甲状腺药把 FT4 的水平控制在正常范围的上限或稍高于正常上限，血清 TSH 正常下限或稍低于正常下限。

2. 药物治疗

（1）由于抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）均能通过胎盘，影响到胎儿，因此若母体用药过量，则会引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大，导致围生儿死亡率及难产率升高。PTU 与血浆结合率高，胎盘通过率仅为 MMI 的 25%，且所致皮肤发育不全、气管食管瘘、面部畸形等较甲巯咪唑少见。因此，妊娠期治疗首选 PTU。

（2）β-受体阻滞剂对控制甲亢心悸、心率加快等症状及术前准备非常有效，但持续应用可引起自然流产，胎儿心动过缓和产后低血糖等，故孕期一般不用。

（3）碘化钠溶液可自由通过胎盘，导致新生儿甲状腺肿与甲减，不推荐用于妊娠期，仅小剂量短期应用于术前准备或治疗甲状腺危象。妊娠期绝对禁用放射性碘。

3. 手术治疗

ATD 治疗效果不佳；ATD 过敏；甲状腺肿明显，需要大剂量 ATD 才能得以控制，可考虑使用手术治疗。手术治疗宜在妊娠 16-20 周时进行，妊娠早期、晚期进行均易引起流产或早产。

4. 救治妊娠合并甲状腺危象

甲状腺危象是甲亢病情恶化的重要表现，为产科危重病症，若治疗不及时可危及产妇生命。因此，一旦发生，应积极抢救，不能仅顾及治疗对胎儿的影响。

可给予静脉补液，注意水电解质平衡及热量平衡；高热者给予物理降温，也可用水杨酸类或对乙酰氨基酚等退热药；吸氧，补充营养及维生素，必要时行人工冬眠。同时，给予相应的药物治疗。分娩前发病者，待病情稳定 2～4 h 后结束分娩，以剖宫产术为宜，术后应给予大量抗生素预防感染。

5. 哺乳期妊娠合并甲亢的治疗

妊哺乳期宜加大抗甲状腺药物剂量。虽然抗甲状腺药物可通过乳汁，但 PTU 在乳汁中含量极低，仅为产妇服用量的 0.7‰，一般不影响婴儿甲状腺功能，故产后服用 PTU 者仍可继续哺乳。建议在哺乳完毕后服用抗甲状腺药物，间隔３～４h 后再行下次哺乳。