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肩难产诊治知识

肩难产传统的定义为胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿称为肩难产。在此基础上，1980年，Resniklll提出了一个更为具体的定义，即胎头娩出后除了向下牵引和会阴切开之外，尚需其他操作手法以帮助娩出胎肩，该定义成为目前诊断肩难产的主要依据。　　肩难产( shoulder dystocia)发生在胎头娩出之后，胎肩不能娩出，情况紧急。尽管肩难产发生率不高，一旦发生，对母儿危害却很大，若处理不当，将引起严重的母儿并发症，如产道裂伤、新生儿臂丛神经损伤、新生儿骨折、新生儿窒息、新生儿颅内出血等，同时，也是产科最容易发生医疗纠纷的一种危重症。因此，早期预测、识别和正确处理肩难产显得尤为重要。

一、重视肩难产的问题

　　会处理难产的产科医师才是一名合格的产科医师。“头位难产”的提出者凌萝达教授强调过，“只会开刀的产科大夫不是好大夫，遇到难产不慌乱的大夫才是好大夫”。许多青年医师把重点放在高危妊娠的诊治（母体医学）、把精力放在胎儿医学上（胎儿医学），没有错，母体医学和胎儿医学非常重要。但是要知道最初的产科学是以接生为核心的普通产科，主要内容为助产和处理难产，普通产科是整个产科学的基石。目前，我国由于诸多因素如剖官产率较高、助产人员缺乏、训练不规范，许多青年医师和助产士不会处理难产，有些医师面对难产就束手无策，更不用说能镇定自若地处理肩难产了。原因在于不重视产房分娩相关知识、技能的训练，没有反复轮转产房的接生实践，基本技能不够扎实。

　　肩难产是“难产中的难产”，能否正确处理肩难产更能够衡量一名产科医师和助产士的素质（心理素质和临床技能），难度系数不亚于处理凶险性前置胎盘、不亚于处理羊水栓塞。因此，产科医师要重视难产，更要重视肩难产的防治，因为肩难产发生突然，异常紧急，最能考验在场的医师和助产士的应变能力，作出正确的判断和处理，方可使产妇及胎儿化险为夷、转危为安。

二、对肩难产定义的再认识

　　肩难产传统的定义为胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿称为肩难产。在此基础上，1980年，Resniklll提出了一个更为具体的定义，即胎头娩出后除了向下牵引和会阴切开之外，尚需其他操作手法以帮助娩出胎肩，该定义成为目前诊断肩难产的主要依据。1995年，Spong等提出了一个看似客观的定义，即胎头娩出至胎体娩出时间≥60 s，或需采取产科辅助手法以娩出胎肩。1998年，Beall等再次对该定义进行回顾性评价，证明该定义有准确性和实用性。临床实践中，由于宫缩间隔时间的存在，以及可操作性不强等因素，后者仍存在争议，应用存在一定困难。美国妇产科医师协会( American College of Obstetricians and Gynecologists ,ACOG)指南（2002年）及英国皇家妇产科医师协会( Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG)指南（2012年）更倾向于使用Resnik的定义，认为其更方便临床诊断和处理，这也得到了国内大多数产科同行的认同。

三、重视肩难产的预测及预防

　　21世纪，将是“4P”医学的时代，即预防( preventive)医学、预测(predictable)医学、个性化( personal)医疗和参与性(participatory)医疗。此用于解决肩难产的问题，非常适用。由于肩难产猝不及防，若发生后处理不当后果严重，即使有经验的医师或助产士，也难免得心应手。因此，能够做到预防肩难产、预测肩难产的发生，才是避免并发症的上策。只掌握处理肩难产的方法，而忽视预防和预测，那是下策。

　　目前，临床主要根据孕产妇存在的高危因素来预测肩难产。同时，早期识别高危因素后，及时采取干预措施，对预防肩难产的发生具有重要价值。

　　巨大儿是肩难产发生的最主要高危因素，且肩难产的发生率随胎儿体质量增加而明显增加，故首先应提高巨大儿的产前诊断水平。胎儿体质量的估计尚无统一的公式，目前，较为认同的巨大儿预测指标有如下几种：(1)胎儿腹围≥36 cm，820/o的胎儿为巨大儿；腹围≥38 cm，巨大儿的诊断准确性高达100%，胎儿腹围≥39 cm，胎儿体质量多达到4 500g。(2)孕妇宫高加腹围≥140 cm，胎儿体质量约≥4 000 g。当胎头双顶径>9.8 cm、股骨长>7.8 cm 时，也应高度疑诊巨大儿。(3)当胎儿胸径减双顶径≥1.4 cm，胸围减头围≥1.6 cm、肩围减头围≥ 4.8 cm、腹径减双顶径≥2.6 cm时胎儿体质量多≥ 4 500 g。但目前利用超声诊断巨大儿的阳性预测率平均仅有67%，不能过分依赖超声检查。再者， 尽管巨大儿与肩难产的发生关系密切，但大多数巨大儿仍能正常阴道分娩，而且，有近50%的肩难产发生于新生儿出生体质量5 000 g、糖尿病的孕产妇则当胎儿体质量>4 500 g应考虑剖官产术分娩，以预防肩难产的发生。即便正常体质量的胎儿，糖尿病孕产妇肩难产的发生率也要高出10010。因此，需重视糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的诊断及血糖管理，严格控制孕产妇体质量和胎儿体质量的增加。

　　产程延长、产程停滞、胎先露下降缓慢，尤其是第二产程时间延长，应视为肩难产的预警信号。当上述情况需要阴道助产时，错误的干预方式、手法、 操作力度更成为肩难产的主要诱因，而阴道助产本身也是肩难产的高危因素之一。因此，加强助产人员培训，充分了解分娩机制，减少不必要的干预，是预防肩难产的有效手段。

　　肩难产具有复发性，有肩难产史的孕妇再次发生肩难产的危险性显著增加。此外，孕产妇身材矮小、孕期体质量增加过多(>20 kg)、骨盆狭窄、多产妇、过期妊娠、高龄产妇、男性胎儿等也为肩难产的高危因素。规范化的产前检查对于早期识别以上肩难产的高危因素，及时采取干预措施，从而降低肩难产的发生率具有重要意义。

四、规范肩难产的处理，加强培训和操作演练

　　鉴于肩难产难以预测，因此，产科医师及助产人员应熟练掌握肩难产的处理方法，随时做好应对肩难产的准备。一旦发生肩难产时，胎儿脐动脉血pH值每分钟下降0.4，这要求必须在5—7min之内娩出胎儿，以减少新生儿窒息、新生儿产伤等并发症，提高新生儿窒息复苏成功率。应该按照肩难产的处理步骤有序进行，操作者应沉着冷静、思维清晰，千万不可慌乱。临阵不慌乱的前提是平时就进行了反复演练、熟练掌握、了然于心。

　　各种处理肩难产的方法，应由易而难，联合使用，避免给胎儿带来严重损害。根据2012年RCOG 指南及2013年ACOG指南，将各种方法进行概括总结，提出屈大腿法（McRoberts法）、耻骨联合上加压法、会阴侧切术作为一线处理方案，这些方法简单而高效；当上述方法无效时，可采用旋肩法（Woods法）、Rubin法、娩后臂后肩法和四肢着地法（Gaskin法）作为二线处理方案，这些方法易于掌握，母儿损伤相对较小；而采用上述所有方法，双肩仍不能娩出时，在征得产妇和家属同意后，可行三线处理方案：锁骨切断术、还纳胎头后剖宫产术（Zavanelli法）和耻骨联合切开术。三线处理方案对产妇和胎儿损伤较大，进行此类处理时需非常谨慎，严格掌握适应证；相比之下，三线处理方案很少被应用。

　　肩难产的处理已经“路线”化和“程序”化。早在1991年，ACOG已推荐“HELPERR”程序处理肩难产，包括：(l)Help:即寻求产科、麻醉科、儿科医师帮助，导尿排空膀胱；(2) Evaluate for episiotony： 评估是否需要会阴侧切术；(3)Legs:按McRoberts 法，助手协助产妇大腿向腹壁屈曲；(4)Pressure:耻骨联合上方加压法；(5) Enter:阴道内旋肩法（Woods法）；(6) Remove:先娩出后肩法；(7)Roll: 上述方法失败后行四肢着地法。2005年，RCOG也将“HELPERR”程序列为英国医院处理肩难产的指导。近年来，随着对肩难产的重视和加强了技能培训，“HELPERR”程序已经逐渐为大家熟悉和掌握。

　　通过多年实践总结，2013年，ACOG更新了肩难产处理步骤（肩难产处理2013版），即“BE CALM”， (l)Breathe:降低床头鼓励产妇深呼吸，不要屏气用力；(2)Elevate:抬高孕产妇大腿极度屈向腹部，做McRobert法；(3)Call for help:立即呼救，人员包括产科、麻醉科、儿科医师以及多名巡回护士（协助新生儿窒息复苏，组织设备及耗材）等；(4) Apply suprapubic pressure：实施耻骨联合上加压手法，切忌按压官底；(5)EnLarge the vaginal opening:充分的会阴切开术；( 6) Maneuvers：其他操作手法，包括先娩出后肩法、Woods法、Rubin法、Gaskin法、 Zavanelli法等。

　　不仅如此，ACOG指南还特别强调，抢救时需专人按每分钟进行计时，以便提醒在场所有抢救人员注意处理的进度。由此可见，ACOG 2013版的肩难产处理程序更加突出肩难产一线处理方案的作用，更加注重多学科的团队协作，其流程清晰明了。当前，应当在国内推广ACOG 2013版的肩难产处理程序。

　　当然，仅有指南是不够的，定期培训和团队演练更起着举足轻重的作用。比如美国产科高级生命支持(Advanced Learning Support in Obstetrics, ALSO)教程就是通过模拟培训和团队演练，受训者能应用上述指南正确处理肩难产，能够使用分娩模型掌握处理难产的各项手法技巧。操作培训应包括分娩模型示范操作，观看演练录像，分角色模拟演练，并定期进行强化训练。

　　1999年，英国皇家助产士协会( Royal College of Midwives，RCM)指出：肩难产处理的演练就像CPR -样重要，所有从事助产的人员都需要进行定期的肩难产处理演练，第1年每3个月演练1次，第2年每6个月演练1次。肩难产抢救需要团队的力量，通过培训和演练可以提高产科医师和助产士团队处理肩难产的技能。

　　最后，再次强调肩难产的处理问题，预防和预测是重点、紧急处理是难点、平时演练是要点。希望各级助产机构重视肩难产的防治工作，妇产科住院医师规范化培训期间应严格通过产房的训练，通过举办各种形式的培训班，提高助产人员处理肩难产的能力。《中华妇产科杂志》本期推出的“预防肩难产”重点号，将引导国内妇产科同行关注难产、重视肩难产