如何处理体检发现的甲状腺结节(一)

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的病变。据估算,美国普通人群中甲状腺结节患病率通过触诊检查为3%~7%,如采用超声检查,则高达20%~76%。2010年,中华医学会内分泌学分会公布了中国一项大型的社区居民甲状腺疾病流行病学调查结果,接受此次调查的10个城市的居民甲状腺结节患病率高达18.6%。甲状腺结节在老年人、妇女、碘缺乏地区及有放射性暴露史的人群中更为常见。鉴别良恶性,注意恶性风险因素甲状腺结节是一个笼统的名称,可以包含多种甲状腺疾病,如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。大多数甲状腺结节患者无症状,有些较大的结节或恶性结节可能会压迫气管或侵犯到局部神经,引起声音嘶哑及呼吸困难等。结节多为在查体或行颈部其他检查时意外发现。如果发现了甲状腺结节,首先需要进一步弄清楚是什么原因导致的。对甲状腺结节评估的核心在于鉴别其良恶性,因为这决定患者是否需要手术治疗。在甲状腺结节的评估中,详细的病史采集及对甲状腺和颈部淋巴结的检查非常重要。预示结节为恶性风险增加的因素某些因素的存在预示着结节为恶性的风险增加,这些因素包括:头颈部放射治疗史、甲状腺髓样癌(MTC)、甲状腺乳头状癌(PTC)和多发性内分泌腺瘤病2型(MEN 2)家族史、年龄<14岁或>70岁、男性、结节质地硬、形状不规则、固定及持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难等。     部分患者缓慢进行性生长的结节(数周或数月)应警惕恶性的可能;突然出现疼痛的结节需注意囊性结节出血;甲状腺结节进行性增大并疼痛者需考虑到未分化甲状腺癌及甲状腺淋巴瘤的可能。评估甲状腺结节的几种手段迄今为止,超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节的患者都需行超声检查。目前,对甲状腺结节的主要评估手段包括采用高分辨率的超声检查、甲状腺功能的测定及甲状腺结节细针穿刺活检(FNAB)。磁共振(MRI)和CT检查在判断结节的良恶性方面帮助不大,这类检查主要用于术前评估结节与周围组织的关系,了解有无气道压迫及胸骨后甲状腺的范围。甲状腺功能及自身抗体的测定对甲状腺结节的评估有重要价值,文献报道甲状腺癌患病率与血清促甲状腺素(TSH)水平相关,TSH受抑制的高功能结节恶性可能性小。甲状腺自身抗体检查主要用于诊断桥本甲状腺炎,新近有文献报道甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的滴度增高明显增加甲状腺癌的风险,但未发现甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)水平与甲状腺癌的风险相关。降钙素的测定对甲状腺髓样癌(MTC)的诊断有重要价值,主要用于结节性甲状腺肿手术前或有MTC 或MEN 2的家族史的患者。 甲状腺核素显像是一种能评价结节功能状态的影像学检查方法,但对多数甲状腺结节的诊断并非必需,对于TSH水平低下或多结节性甲状腺肿的患者,行核素显像可发现其中的功能性结节或高功能腺瘤。功能性甲状腺结节在多数情况下不需要进一步的细胞学检查,因为这类结节恶性的可能性极低。但在整体表现为高功能的多结节甲状腺肿同一患者中可能既有功能性结节(热结节),也有冷结节(小部分有可能是恶性),需注意甄别。超声检查 超声检查不仅有助于判别结节性质,也可对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。超声报告的内容应该包括:结节的形态、大小、数目、结节边缘状态、内部回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况等。甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征主要包括:低回声结节、微小钙化、结节缺乏周边晕环、结节边缘不规则及结节内血流信号紊乱、结节纵横比>1(高度大于宽度)等。上述特征特异性较高,均>80%,但敏感性较低,为29%~77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变,但如果同时存在>2种特征或低回声结节中出现其中一个特征时,诊断恶性病的敏感性可提高到87%~93%。这是鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法。        对于甲状腺结节的超声检查最好由有经验的超声医生进行。在一项包括41个研究,总数29 678个甲状腺结节的荟萃分析中,作者分析了各个超声和临床特征对恶性甲状腺结节预测的风险比(OR),结果发现OR由高到低依次为:结节纵横比>1者10.15,缺乏晕环征7.14,微钙化6.76,边缘不规则6.12,低回声5.07, 实性结节4.69,结节内血流丰富3.76,有甲状腺癌家族史2.29;结节直径>4 cm者1.63,单个结节1.43,头颈部照射史1.29。     近年来有研究探讨采用声触诊组织成像(VTI)、超声弹性成像、超声造影(CEUS)等用于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断,也有一定价值。但这些技术的应用尚属少数研究,并未形成临床共识和统一的标准,有待于扩大样本的系统研究。
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