有种“咳嗽”叫“哮喘”

咳嗽是机体的防御性神经反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活甚至心理造成严重影响。慢性咳嗽是指咳嗽超过8周,而原因也很多,今天给大家分享一病例并进行简要介绍,其发病机制与哮喘类似,但仅仅表现为咳嗽,而没有胸闷、气促等表现。 一、病例介绍 21岁,男,某大学生。 主诉:干咳9周 现病史:患者9周前无明显诱因出现咳嗽,干咳为主,偶有少许白稀痰,夜间及清晨为甚,无发热、胸闷、气促、咽痛等不适。在校医院就诊,拍胸片、查血常规均无异常,给予“甘草片、依巴斯汀、阿奇霉素”治疗7周余,无明显好转。 既往史:过敏性鼻炎6年余,无明显季节性。 过敏史:无食物、药物过敏。有养猫史。 体格检查:神志清楚,精神可。心、肺查体无异常。 诊疗过程: 查肺通气功能+支气管激发试验、呼出气一氧化氮测定、血清特异性IgE测定及总IgE测定。 检查结果如下: 1.肺通气功能+支气管激发:通气功能正常,支气管激发试验阳性。

2.呼出气一氧化氮(FeNO)检测:129ppb。 3.过敏原检测:

诊疗思路: 青年患者,咳嗽9周,抗感染、止咳、抗过敏治疗效果不佳,既往有“过敏性鼻炎”提示“过敏体质”。肺功能+支气管激发试验提示“气道高反应性”。呼出气一氧化氮高,级别为高水平,提示“气道炎症”。过敏原检测提示吸入过筛阳性、猫毛屑阳性,总IgE高,与“过敏性鼻炎病史及养猫史”符合。患者在校医院拍胸片、血常规检测正常,排除肺炎、肺结核等感染性病变。无受凉、上呼吸道感染史,排除“感染后咳嗽”。抗过敏治疗无效,排除“过敏性咳嗽”。 综合以上,考虑患者诊断“咳嗽变异性哮喘”。 治疗方案: 1.布地奈德福莫特罗吸入剂(信必可都保) 每次2吸 每天2次; 2.孟鲁司特片 10mg 每晚一次。 3.布地奈德鼻喷剂 每鼻孔1喷 每天1次 4.三周后复查呼出气一氧化氮,酌情调整治疗。 5.建议不养宠物,或考虑“猫毛”脱敏治疗,不适随诊。 三周后患者复诊,诉用药后咳嗽症状明显缓解,鼻炎症状改善。复查FeNO为48ppb,较前明显下降。调整治疗:“布地奈德福莫特罗吸入剂”更改为1吸,每日2次。布地奈德鼻喷剂继续。停孟鲁司特片。建议一月后复查肺功能。 一月后,复诊,无咳嗽,鼻炎症状亦明显好转。复查FeNO为32ppb,调整”布地奈德福莫特罗”为1吸,每日1次。布地奈德鼻喷剂继续。建议一月后复查肺功能及支气管激发试验。 一月后,患者复诊,无咳嗽,偶有轻微鼻炎症状。肺功能及支气管激发试验提示“肺通气功能正常,支气管激发试验阴性”。建议患者停”布地奈德福莫特罗”吸入剂及“布地奈德鼻喷剂”,继续观察,不

二、咳嗽变异性哮喘概述 咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma,CVA)是哮喘的一种特殊类型,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但存在气道高反应性(亦即支气管激发试验阳性) 。 临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽较为剧烈,夜间及凌晨咳嗽为重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟及运动等因素可诱发或加重症状。 CVA的诊断 1)慢性咳嗽,干咳为主,常伴夜间刺激性咳嗽,无喘息、呼吸困难等表现。 2)支气管激发试验阳性。 3)抗哮喘治疗有效。 4)排除其他慢性咳嗽的原因:感染后咳嗽、胃食管反流、上气道咳嗽综合征、嗜酸性食管炎、血管紧张素转化酶抑制剂(降压药)、肺部感染性病变等。 5)呼出气一氧化氮(FeNO)为反应气道炎症的可靠指标,可作为诊断及调整药物治疗的指标。 6)需要注意的是,支气管激发试验在很多医院并没有开展,那么呼气流量峰值(PEF)平均变异率>10%也可以作为诊断指标。 CVA的治疗 1)CVA的治疗原则与典型哮喘相同。 2)一线治疗为吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂(信必可都保/舒利迭),可同时联用白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)更快的改善症状。近期我国Xiu-ping Wang等人证实了布地奈德联合孟鲁司特对于慢性咳嗽变异性哮喘儿童的疗效优于单用布地奈德。 3)如果常规治疗效果不佳,也可考虑短期口服糖皮质激素(强的松),但需要注意副作用的问题。 4)疗程:关于CVA的治疗疗程,国内外并没有统一的标准。国内指南建议治疗至少8周以上,但因为CVA患者一部分会发展为典型的哮喘,因此建议适当延长疗程,有少数病人需要长期用药治疗。 咳嗽变异性哮喘与支气管哮喘的关系 1)国内近期一项回顾性临床研究,比较了175例CVA及128例哮喘患者。结论如下: www.yihu.com患者年龄较小(46.25岁 vs 51.32S岁),女性较多见(64% vs 44.5%),基础肺功能较好(FEV1 2.28L vs 1.72L),病程较短(26.21月 vs 61.64月)。 b.气道高反应性较低(轻度及极轻度更多见),诱导痰嗜酸性粒细胞比例较低(12.78% vs 19.08%)。 2)咳嗽变异性哮喘哮喘的前期阶段。日本的Nakajima等人为明确CVA演变为哮喘的特点开展了一项队列研究。共纳入28名CVA患者,观察了5年,最终10人出现了喘息和呼吸困难,其中7人在第一年就表现为喘息,在第二、三、四年各有一人。与未发生喘息的患者相比,这些最终诊断为哮喘的CVA患者咳嗽的病程更长(20.9±21.4 vs 11.3±18.6月,OR值6.918),与演变为哮喘密切相关;而与年龄、是否存在过敏体质无关。 3)如何阻止咳嗽变异性哮喘演变为典型哮喘,目前还没有相关的研究报道。而局部糖皮质激素吸入治疗可降低甚至消除气道高反应性,因此,适当延长局部糖皮质激素吸入治疗可能有积极作用。我们的病例恰恰如此,在经过近3个月的布地奈德福莫特罗保治疗后,患者气道高反应性消失,呼出气一氧化氮也恢复正常,但未来还需要进一步密切观察,是否会复发或进展。 成人和儿童慢性咳嗽的病因

慢性咳嗽诊断治疗流程

1)咳嗽是很多疾病的一种表现,因此首先要评估患者是否存在危险信号,比如呼吸困难、发热、盗汗、体重下降、吞咽困难、吞咽疼及咯血等,存在这些症状时意味着患者可能患有全身性疾病,需要警惕。 2)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)为常见使用的降血压药,5%-35%左右的患者会出现刺激性咳嗽。 3)上气道咳嗽综合征、胃食管反流、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性支气管炎为慢性咳嗽最为常见的病因,因此需重点考虑。 4)部分患者的慢性咳嗽找不到原因,可能是“习惯性咳嗽、心因性咳嗽”,可考虑心理疗法、抗焦虑治疗。 慢性顽固性咳嗽需要注意的一些新问题 1)慢性咳嗽在全球范围内都是一种高发的症状(或疾病)。一项meta分析表明,全球范围内咳嗽的发病率为9.6%(95% CI 7.6–11.7%;),不同地区发病率不同,中国为5-10%。 2)James www.yihu.com等人对病程超过18月的99例慢性咳嗽患者进行了分析研究。前10位的病因分别为:阻塞性睡眠呼吸暂停、鼻窦炎、气管支气管软化、食管运动功能障碍、胃食管反流、渗入喉部的异常吞咽、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、反常声带运动。通过治疗,93%的患者症状得到改善。此研究表明,对于一些异常顽固的咳嗽,需要注意一些以往咳嗽指南都没有提及的较少见的病因,比如阻塞性睡眠呼吸暂停、气管支气管软化等。 三、小结 慢性咳嗽是非常常见的症状,大多数情况下,通过详细而全面的问诊、检查,慢性咳嗽是可以找到病因的,而采取相应的治疗症状也能得到控制。 咳嗽变异性哮喘哮喘的前期阶段,治疗方法与典型哮喘一致。CVA治疗疗程至少8周,一部分患者可能需要长期治疗。为预防咳嗽变异性哮喘演变为哮喘,建议适当延长疗程,而且停药后宜密切随访观察。 对症止咳、化痰治疗虽然可以缓解咳嗽症状,但是可能会掩盖引起慢性咳嗽的原发病而延误病情,特别是一些肺部感染、肿瘤等病变。所以,应当尽早就医进行规范化治疗。 参考文献: 1. 咳嗽的诊断与治疗指南(2015),中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 - 中华结核和呼吸杂志 - 2016  www.yihu.com XP, Yang LD, Zhou JF: Montelukast and budesonide combination for children with chronic cough-variant www.yihu.com 2018, 97(30). www.yihu.com W, Chen H, Zhang D, Wu F, Zhou L: A retrospective study of clinical features of cough variant asthma in Chinese www.yihu.com Asthma Clin Immunol 2019, 15:www.yihu.com T, Nishimura Y, Nishiuma T, Kotani Y, Funada Y, Nakata H, Yokoyama M: Characteristics of patients with chronic cough who developed classic asthma during the course of cough variant asthma: a longitudinal www.yihu.com 2005, 72(6):606-611. 5.Iyer V N, Lim K www.yihu.com Cough: An Update[J]. Mayo Clinic Proceedings Mayo Clinic, 2013, 88(10):1115-1126. 6.CHARLIE MICHAUDET www.yihu.com Cough: Evaluation and www.yihu.com Family Physician. www.yihu.com JTG, Rollins DR, Kolakowski CA, Stevens AD, Denson JL, Martin RJ: New insights in the diagnosis of chronic refractory www.yihu.com Medicine 2018
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