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儿童哮喘病科普

一、概述 是一种严重影响小儿身心健康的最常见呼吸道疾病，近年来儿童哮喘的患病率及死亡率均有上升趋势，哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，由于这种慢性炎症反应的持续存在，导致气道呈高反应状态，当接触诱因时即会反复出现症状。哮喘发病机理的研究已由痉挛学说，发展到气道慢性炎症学说，现已进入平滑肌功能障碍及气道炎症的平行学说。临床治疗也由反复解痉、注重抗炎同时抗炎和解除平滑肌痉挛的联合治疗。在儿童哮喘的诊断方面，基层医疗单位漏诊、误诊，因此反复滥用抗生素来治疗儿童哮喘的现状较为普遍；在治疗方面有些地区还停留在静点或口服等全身用药的阶段，对于“哮喘病的治疗应以吸入方法为首选”以及“吸入糖皮质激素是预防哮喘病发作的基本措施”尚未知晓或未被接受。 二、定义 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性增高，当接触多种危险因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的哮喘、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 儿童哮喘 （1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘；①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；②以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次）。在进行以上任何1种试验后的15~30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>75%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘。 三、临床表现 由于患儿往往表达能力较差或无表达能力，许多前驱症状仅能依靠家属的传输或医生的观察，其临床表现主要有以下几方面： (一)发作先兆及早期表现 患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，由于婴幼儿对痒的表达困难，往往仅表现为揉眼、搓鼻等。进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。 (二)典型发作时表现 突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征，儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异.患儿可出现高调喘鸣声，不用听诊器或相隔一定距离即可听到。呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。许多患儿可伴有咳嗽，一般病初为干咳，发作消退时咳出白色粘液样痰.严重发作时可表现为烦躁不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。慢性哮喘患儿可见肺气肿体征，如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。 (三)缓解期的表现 在缓解期，哮喘患儿可无任何症状和体征，对活动无影响，或仅表现为过敏性鼻炎和咽炎的症状。少数患儿可有胸部不适，肺内哮鸣音或有或无。长期反复发作者可有肺气肿等表现。 四、治疗及预防 哮喘发病原因比较复杂，是多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，主要表现有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。 儿童哮喘的症状特点：  ⒈常有喷嚏、流鼻水、鼻痒（过敏性鼻炎）、喉痒、咳嗽（过敏性咳嗽）等先兆症状。 ⒉可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。 ⒊多次屡发的呼吸困难，伴喘鸣音以夜间为重。 ⒋发作时，双肺可闻及广泛喘鸣音，部分可闻及湿性罗音，叩诊过清音。 ⒌哮喘发作时出现严重的呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，称为哮喘持续状态。可出现明显缺氧和二氧化碳潴留。可见出汗、青紫、面色苍白，甚至神志不清。哮喘持续状态死亡率高。 ⒍晚期病者，可有肺气肿和肺功能不全。 控制的标准 （1）最少或没有症状，包括夜间症状； （2）最少的哮喘发作； （3）肺功能正常或接近正常； （4）体力活动和运动不受限； （5）最低限度地使用缓解药物； （6）不因哮喘而急诊； （7）极少甚至没有药物不良反应。 治疗的目标 （1）有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状； （2）防止症状加重或反复； （3）尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平； （4）防止发生不可逆的气流受限； （5）保持正常活动（包括运动）能力； （6）避免药物的不良反应； （7）防止因哮喘死亡。 治疗原则 抗变态反应性炎症治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，治疗包括： （1）发作期快速缓解症状：抗炎、平喘； （2）缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理。 如何治疗呢？ 首先急性期的治疗：镇静、吸氧。 平喘、祛痰。抗过敏。避免接触致敏源。 抗生素应用 缓解期治疗 1、加强身体锻炼，增强机体的抵抗力。冬季锻炼能提高呼吸道粘膜对冷空气的适应能力。 2、合理调节室温，预防感冒，冬季室内温度不宜过高，否则与室外温差大，易患感冒。夏天，不宜贪凉，使用空调温度要适中，否则外出易患"热伤风"诱发支气管炎发作，流感流行季节，尽量少到人群中去，大量出汗不要突然脱衣，以防受凉，注意随季节改变增减衣服。 3、选择必要的多功能治疗治疗防护措施。 治疗方案 对小儿过敏性鼻炎患者的用两种方法：一是避开过敏源，二是舌下免疫脱敏治疗。 特异性免疫治疗（脱敏舌下含服治疗） 对尘螨引起的过敏的鼻炎。患者经过舌下尘螨免疫治疗前后体内免疫学指标也有改变，由于舌下粘膜组织较薄，这些位于粘膜表面的朗格罕细胞会在接触抗原的时候，捕足到变应原存在的信号，变应原疫苗能迅速吸收，从而启动脱敏反应。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1细胞比值改善等。由于是通过舌下给药，通常不会产生过敏性休克等严重不良反应，极少数患者偶有轻度皮疹或轻度腹泻，停止治疗或减量即可恢复。舌下脱敏治疗的机制是因为舌下粘膜有极多的朗格罕细胞，通过吸收微量尘螨变应原后将其加工转变成螨多肽信息，通过提呈给 Th0细胞，使Th0细胞向Th1细胞转化，阻止变态反应的发生。 舌下脱敏治疗是利用过敏原的提取物滴入舌下，使呼吸道粘膜产生耐受性，从而减轻或控制过敏症状，到达脱敏治疗的目的。其临床特点在于： 全球发展最快的脱敏治疗（即特异性免疫治疗或免疫治疗）方法，符合世界卫生组织推荐的对症 +对因的理性化治疗方案。 标本兼治：根本性治疗过敏性疾病，起效显著，脱敏彻底；克服传统的激素类化学药物只在疾病发作时对症治疗，治标不治本的局限性，且随着服用时间的延长，具有不同程度的不良反应可能产生一定的耐药。 安全性高：全球范围内，使用30年未发生严重副作用，最大程度保障了脱敏治疗的长期用药安全性；避免注射型脱敏疗法可能引起的全身性的严重不良反应（包括过敏性休克，甚至死亡），从而减轻了医护人员和患者的心理负担。