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胆囊功能；胆囊结石；胆囊切除术；保胆取石术 

中图分类号：R6 文献标志码：A

 

作者单位：中山大学附属第一医院胆胰外科

通信作者：梁力建

E-mail：lianglj@www.yihu.com

胆囊是一个具有弹性的梨状囊袋，它的主要功能是贮存和浓缩胆汁，它与胆管、Oddi 括约肌三者在功能上形成统一协调的结构，它们共同的功能是将肝脏分泌的胆汁有节奏的输送到十二指肠，进餐后胆囊收缩，Oddi 括约肌松弛，胆汁排入十二指肠，并以此在消化过程中发挥作用参与消化活动。随着生活水平的提高和人口结构的老龄化，胆囊结石病发病率有逐年上升趋势，目前胆囊结石多用Small 三角代谢学说解释［1-2］，认为胆汁中胆固醇浓度过饱和，析出了固态的胆固醇结晶进而形成胆固醇结石。胆囊切除术已成为治疗胆囊疾病最常见的手术方式，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）因创伤小而得到迅速推广，但胆囊切除术忽略了胆囊作为一个器官的功能，随着胆囊切除术的开展，因胆囊功能的丧失而导致的慢性腹泻以及结肠癌等恶性肿瘤发生率的升高已经逐步引起人们的重视［3］。近些年国内有学者提出保胆取石手术治疗胆石症［4-5］，因其保留了胆囊功能，且无须解剖胆囊三角，进而避免了胆道损伤并发症，但其术后胆囊结石复发率高、远期效果不理想。为此，本文从胆囊功能这一方面对胆囊切除术术式的选择做一阐述。

1 胆囊功能变化与胆石症

正常胆囊黏膜具有分泌功能，在胆囊结石的形成过程中胆囊分泌的黏糖蛋白具有重要的作用，在胆汁淤滞的情况下，黏糖蛋白可起胆固醇结晶成核因子的作用。此外，胆囊上皮还有吸收脂质的作用，胆囊的吸收功能受着磷脂和胆盐相对浓度的影响，结石形成时，胆固醇和磷脂浓度增加，胆盐减少，这种胆汁成分的变化，可促使胆囊吸收水和电解质，但是胆石症病人胆囊上皮细胞选择性吸收胆固醇、磷脂的能力降低，随着水分的吸收，成石胆汁溶质浓度增加，又增加了胆汁成核性及各种晶状体的沉集性。

胆囊收缩功能障碍在胆囊胆固醇结石形成过程中起重要作用。生理条件下，胆囊收缩受神经、激素调控，其中胆囊收缩素（CCK）是胆囊收缩的主要介质。CCK 通过与膜受体结合激活了钙通道，促使胞浆内钙浓度增加，进而使胆囊收缩。研究表明，胆囊收缩素受体（CCK-A）的变化可能为胆石症胆囊收缩障碍的重要致病环节，胆石症病人和动物结石模型也直接显示CCK-A 受体的减少与胆囊收缩功能减低有关，胆囊收缩功能减弱，进一步导致胆囊排空功能发生异常，胆囊排空异常最终导致胆汁淤积［6-7］。同时，胆囊壁炎症、胆固醇沉淀在胆囊平滑肌等因素也会影响CCK 受体的传导引起胆囊收缩舒张功能减退，也是胆石症形成的原因［8］。

2 胆囊切除术后影响

LC 在20 世纪90 年代已经成为治疗胆道疾患的金标准［9］。我国自21 世纪以来随着技术的推广更新，腹腔镜胆囊切除手术量与日俱增。随着胆囊切除手术每年例数的剧增，胆囊切除术后所出现的新问题也再次引起关注。

2.1 胆囊切除术后对消化功能的影响

胆囊切除术后由于胆汁排泄规律的改变对脂肪的消化吸收产生影响，同时腹泻也是胆囊切除术后常见的消化功能异常，有研究报道约17%的病人在胆囊切除术后会出现慢性腹泻［10］，这可能由于胆汁持续排入十二指肠及胆酸吸收障碍导致大肠胆酸量增加而引起的分泌性腹泻。Schietroma 等［11］通过实验证实胆囊切除术后双歧杆菌、乳杆菌等益生菌减少，导致肠道的屏障功能减弱，并且增加肠道通透性形成肠源性内毒素血症，最终引起肠道功能紊乱，出现腹泻。

2.2 胆囊切除术后消化系肿瘤的发生

胆囊切除术后胆汁的持续性分泌增加了初级胆酸的脱羟基以及脱氢作用，进而形成了致癌的次级胆酸，而这些改变导致结肠、直肠黏膜暴露在易致癌的次级胆酸中，进而引起结肠癌或者直肠癌的发生，结肠癌病人大便中胆酸的浓度也被发现要明显高于非结肠癌病人，相关研究报道证实了胆囊切除术与结肠癌可能存在的联系［12-14］，此外，由于切除胆囊后脂肪的消化吸收障碍，未消化的脂肪长期刺激黏膜也可导致癌变的发生。Siddiqui 等［15］通过对1234例病人进行随访研究发现约51%的胆囊切除术后病人有结肠腺瘤，胆囊切除术增加术后结肠腺瘤的风险，并且是结肠腺瘤的独立危险因素。Lin 等［16］发现胆囊切除术后次级胆酸以及循环中上升的CCK 水平可刺激胰腺癌的发生。Lagergren等［17］通过对行胆囊切除术的345 251 例病人进行长达15 年的随访发现胆囊切除术后食管腺癌的发病风险增高，而食管鳞状细胞癌的发病风险却没有显著增高，这可能与胆囊切除术后十二指肠内胆汁增多，进而使胆酸反流至食管的机会也增加有关。Lagergren 等［18］同样在随访中发现病人在胆囊切除术后从长远来看存在肝细胞癌发生风险增加的可能。

3 切胆与保胆指征

LC 是治疗有症状的胆囊结石的金标准，但其带来的胆管损伤的并发症后果也是严重的。据研究报道，LC 的血管损伤发生率为0.2%，胆管损伤发生率为0.2%~0.8%，肠管损伤发生率为0.07%~0.87%［19］。随着内镜技术的发展，有学者曾提出内镜微创保胆取石的概念，在腹腔镜的配合下切开胆囊，然后在胆道镜的直视下取净结石，保留功能完好的胆囊，还可避免一些因为切除胆囊而带来的严重并发症。中国医师协会内镜医师分会曾经制定了内镜下微创保胆手术取石（息肉）技术规范，保胆取石手术的适应证为：（1）经B 超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。（2）经99TeECT 或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好。（3）虽然99TeECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石证实胆囊管通畅者［20］。

虽然如此，保胆手术不可避免地面临两个问题：术后结石的残留或复发。在迄今为止的国内外大多数临床研究报道中，胆囊取石术后结石复发率5 年内可达20％～40％［19］。如此高的复发率显然不利于保胆的开展，并且胆囊内一旦出现了结石，就会伴有胆囊的炎症，而且二者互为因果。结石使得胆囊的炎症加重，而胆囊的炎症反过来又促进结石的形成，胆囊切除彻底解决了胆囊炎症反复发作、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊癌变等诸多严重问题，但是胆囊切除术中存在胆道损伤等风险，术后由于胆囊功能的丧失而可能产生近期的慢性腹泻和远期的近端结肠癌、胰腺癌、肝细胞癌。

因此，基于两者的利弊，在选择切胆与保胆手术时应该严格把握手术指征。依据文献［5］，保胆取石的指征为：（1）胆囊结石，以单发结石的取石效果好。（2）空腹胆囊容积（fasting volume，FV）在15～25 mL。（3）脂餐后胆囊残余容积（residual volume，RV）在5mL 左右，＜7 mL。（4）胆囊排空指数（ejection fraction，EF）为70% ~80% ，以＞75% 为佳。（5）胆囊壁厚≤2 mm。（6）无胆囊息肉样病变。（7）胆石症无症状，无并发症。而胆囊切除的建议指征为： （1）胆囊充满结石。（2）胆囊积液。（3）胆囊结石合并息肉。 （4）胆囊FV＞40 mL。（5）胆囊RV＞15 mL。（6）胆囊EF＜50 mL。(7)胆囊壁厚≥5 mm。（8）胆囊萎缩。（9）胆石症症状反复发作，并发继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎以及其他胆石症严重并发症。

对于胆囊功能良好的胆囊结石病人，我们在治疗选择上应注重保留胆囊功能与治疗胆囊结石的完美结合。但在胆囊结石治疗的选择中，大部分胆囊结石病人切除胆囊的指征明确，并且胆囊结石的形成是一个复杂的过程，至今仍然未能完全阐明，目前主要认为胆囊结石的形成与胆固醇代谢异常、胆汁成核以及胆囊排空功能障碍等因素有关。因此，我们认为对于保胆取石，还要继续做分层的、前瞻性研究。在胆囊结石合并急性胆囊炎的病例中要充分研究取石之后胆囊黏膜的病理变化以及胆囊功能的恢复情况和结石的复发率；对于有症状的慢性胆囊炎病人应先完善胆囊功能的测定，对于胆囊收缩功能正常的病人，还应根据结石的大小、数量、性质分组，完成胆囊切除与保胆取石的随机对照实验研究，比较术后近期、远期的并发症、复发率、胆囊病理的改变与功能的变化。