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腹股沟疝治疗进展

腹腹股沟疝的历史回顾

股沟疝是普外科的常见病和多发病，腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术，自从Bassini首创经典的Bassini疝修补术以来，腹股沟疝修补术历经百年，由有张力到低张力，最后为无张力疝修补术及腹腔镜无张力疝修补术的历史演变。由于有张力疝修补术所致的高复发率和给病人带来的诸多不便，现在正逐步被弃用。在一百多年中，对疝外科发展起重要作用的是加拿大外科医师Shouldice建立了用腹横筋膜加强腹股沟管后壁的术式，即Shouldice手术。将腹股沟疝修补术带入了低张力时代，由于该术式复发率低，病人可以早期下床活动，恢复快。对无张力疝手术的兴起起到了巨大的推动作用。1989年美国外科医师Lichtenstein提出了无张力疝修补术的新概念，使无张力疝修补术得到了迅猛发展。无张力疝修补术主要包括Lichtenstein，Mesh plug,Stoppa ,Laparoscopy手术。到20世纪90年代中期，无张力疝修补术已成为腹股沟疝的主要术式。

发病原因

目前认为解剖缺陷，腹膜鞘突未闭，自身嵌闭机制障碍以及组织胶原结构的改变都是腹股沟疝发病的可能原因。另外还与年龄的增长，缺少运动，肥胖，多次妊娠或长期卧床致使体重丢失，健康水平下降，以及使用过低的和过长的横切口或行腹部美容手术切口，从而切断了腹横肌腱膜弓的下缘纤维和腹股沟区的感觉或运动神经导致肌肉萎缩等因素有关。

传统疝修补术失败的原因

传统疝修补术虽对疝外科的建立和发展起到了巨大的积极作用，但由于对腹股沟区解剖，生理的变化认识不足及各种修补缝合的术式是有张力的缝合，故成为术后复发率高的主要原因。①所谓的“联合腱”，即腹横肌腱膜弓与腹股沟韧带的缝合，是两种不同解剖结构组织的缝合，不易形成真正的愈合；②将上述两种不在同一解剖平面的组织强行缝合，竟然是错位对合，且张力过大，即不符合解剖学基础，亦不符合外科手术原则；③不管何种修补术式，均是在腹股区有缺损的邻近组织上修复。因此修复后局部组织抗腹压的张力仍差；④随着病人年龄的增大，腹股沟区各肌肉腱膜，筋膜的胶原合成与转换都存在着遗传性或后天性的缺陷，因在这些退变组织中，氧化酶活性下降，使脯氨酸不能羟化为羟脯氨酸，故羟脯氨酸及胶原含量明显下降；加上抗胰蛋白酶缺乏，使血清中蛋白酶和抗蛋白酶比例失衡而加速胶原组织的退变，致使局部腹横筋膜脆弱，不能抵抗腹内压力。因此，手术修补即使成功，也不能有效阻止局部筋膜抗力的减弱而导致术后复发。腹股沟区解剖的新认识。

无张力疝修补术的快速发展与人们对腹股沟区解剖的重新认识密切相关。过去，外科医师包括解剖学家对腹股沟区解剖结构的认识都是经腹股沟管的前路观察。法国的Fruchaud医师提出了“耻骨肌孔（myopectineal orifice）”解剖的概念。“耻骨肌孔”是一位于下腹前壁并与骨盆相连的卵圆形裂孔，被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两区，上区有精索，内环及Hesselbach三角。下区有股血管，神经及卵圆窝，其上有陷窝韧带防护，此区后方仅有一层菲薄的腹横筋膜存在，一旦腹内压增加或此区有缺损，即可导致腹股沟疝的发生。

对联合肌腱，传统描述是腹内斜肌和腹横肌联合腱膜沿腹直肌和腹直肌鞘外缘转向下附着于耻骨结节的一束腱膜，邻近耻骨上支。但实际上这种情况是很少见的，Bassini,Halsted和McVay术式均需应用联合腱进行修补，但复发率很高。现代解剖学发现90%以上的正常人腹内斜肌为肌束结构，而不是两层腱膜组织，还有很多人根本找不到腱膜组织。因此严格来说，正常的腹股沟区很少存在真正的联合肌腱。

陷窝韧带传统描述陷窝韧带是腹股沟韧带最下部分的后缘向后卷屈附着于耻骨支，并构成股管的内缘，这种描述是不正确的，事实上腹股沟韧带最下部分的纤维与腹股沟韧带的其余纤维是平行的，并直接附着于耻骨体，并不卷曲。随着对腹股沟区解剖认识的不断加深，人们更加深刻地体会到传统疝修补术的缺陷，有力地推动了无张力疝修补术向前发展。

腹腔镜腹股沟疝修补术（Laparoscopy手术）。包括TAPP（腹腔腹膜前修补）、EXTRA（完全腹膜外修补）和腹膜内网片修补。腹腔镜疝修补术具有创伤小、痛苦少、恢复快、术后复发率低、美观等优点，对复发疝应用腹腔镜手术还可以避免二次经原入路手术致神经损伤和缺血性睾丸炎的发生。经腹腔镜疝修补的另一个重要特点是能够发现隐匿疝，可避免由于遗漏小疝囊而导致术后疝复发，尤其适合双侧疝的修补和复发疝的修补。