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　　直肠脱垂的治疗概要：

　　直肠脱垂复位时需用软质手纸或湿纱布，加以少量石蜡油以润滑，或可用以下药物注射治疗，注射于直肠黏膜下或直肠周围组织。手术治疗可根据脱垂的具体情况，直肠悬吊及固定术和脱垂肠管切除术。

　　直肠脱垂的详细治疗：

　　直肠脱垂的治疗：

　　(一)非手术治疗

　　幼儿直肠脱垂多可自愈，故以非手术治疗为主，如纠正便秘，便后立即复位，复位时需用软质手纸或湿纱布，加以少量石蜡油以润滑，或可用以下药物注射治疗，注射于直肠黏膜下或直肠周围组织(勿注入直肠肌层)。

　　1.5%鱼肝油酸钠

　　该药具有良好的粘连硬化抑菌作用，注射后反应小，并发症少。

　　2.6%～8%明矾注射液

　　可对组织产生无菌性炎症，使蛋白质、胶体变性凝固.形成较强的瘢痕组织，以起到粘连固定直肠作用。

　　3.消痔灵

　　机理与明矾注射液基本相同，但比其更稳定、安全。

　　上述药物注射方法可分为黏膜下注射法和直肠周围注射法，前者又分为脱位黏膜下点状注射、脱位黏膜下条状注射、经肛镜黏膜下条状注射、肛外穿刺黏膜下条状注射等几种方法。临床可根据具体情况选用。要注意掌握好适应证及禁忌证。

　　(二)手术治疗可根据脱垂的具体情况，选用下列手术方法。

　　1.直肠悬吊及固定术

　　（1）Ripstein手术：经腹游离直肠后壁至尾骨尖，提高直肠，用宽5cm的Teflin网悬带围绕上段直肠，并固定于骶前筋膜和骨膜。主要是提高盆腔陷凹，不需切除肠管，手术方法简单，复发率较低。

　　(2)Well手术(lvalon海绵植入术)：也称直肠后方悬吊固定术。此手术优点在于直肠与骶骨的固定，使直肠变硬，防止肠套叠形成。死亡率及复发率均较低。主要并发症是盆腔感染。

　　(3)直肠前壁折叠术：折叠直肠前壁。可使直肠缩短、变硬，并与骶部固定，不仅解决了直肠本身病变，也加固了乙状结肠、直肠交界处的固定，符合治疗肠套叠的观点。

　　(4)Nigro手术：主要目的是建立“肛直角”。由于耻骨直肠肌失去收缩作用，不能将直肠拉向前方，则盆底缺损处加大，“肛直角”消失，直肠呈垂直位，以致直肠脱出。此手术优于骶骨固定术。并发症为出血及感染。

　　(5)将直肠悬吊在骶骨上：悬吊材料可用大腿阔筋膜、尼龙或丝绸带、腹直肌前鞘等，脱垂复发率不高。

　　2.脱垂肠管切除术

　　(1)Altemeir手术：经会阴部切除脱垂的直肠乙状结肠。尤其适用于老年人不宜经腹手术者，脱垂时间长、不能复位或肠管发生坏死者。

　　(2)Goldberg手术：经腹切除冗长的乙状结肠，游离直肠后，向上提高直肠，将直肠侧壁与骶骨骨膜固定。效果较好。

　　(3)肛门圈缩小术：将宽1.5cm筋膜或尼龙网带或硅橡胶网带置于肛管皮下周围，使肛门缩小制止直肠脱垂。适用于老年和身体衰弱者。术后易发生感染和粪便嵌塞，复发率较高。

　　直肠脱垂的临床表现：

　　(1)肠管脱垂：是直肠脱垂的主要症状，早期排便时直肠黏膜脱出，便后自行复位，随着病发展，逐渐不能复位，需用手复位，久之直肠全层或部分乙状结肠脱出，甚至咳嗽，负重，久站，行路，下蹲时也会脱出，不易复位，需用手推回或卧床休息后方能复位。

　　(2)坠胀和疼痛：本病发病缓慢，初期全身和局部常无明显不适，病久反复脱出，脱垂的长度和宽度逐渐增加，致使直肠或结肠套叠，压近刺激肛门部，出现坠胀感，或里急后重感和排便不尽感。严重者可有腹部或下腹部钝痛，向下肢放射，引起尿频。

　　(3)刺激症状：病久由于长期脱出和纳入，刺激肠黏膜，使黏膜充血肿胀、糜烂或形成溃疡。如括约肌完全失禁，常有黏液流出，引起肛门周围皮肤湿疹、炎症、瘙痒。

　　(4)便血：一般无便血症状，偶尔大便干结时，擦伤黏膜有滴血，粪便带血或手纸擦拭时有血，量少，色鲜红。

　　(5)肠道功能失调：常有便秘或腹泻症状。

　　(6)嵌顿：大便时肛门直肠黏膜脱出，未能及时复位，以致局部静脉回流受阻，继而发生黏膜充血、水肿并导致脱出部分嵌顿。随着时间延长，黏膜由红色逐渐变暗紫色，甚至出现黏膜糜烂、坏死，病人可出现全身反应，体温升高，小便困难，疼痛坠胀加重，甚至发生肠梗阻症状。

　　直肠脱垂病因概要：

　　直肠脱垂的病因主要分为5大方面：腹内压增高，直肠失去骶骨的支持，易于脱垂;盆底组织，直肠周围组织对直肠固定作用减弱而发生脱垂;腹压增加，长期便秘、慢性腹泻、咳嗽、前列腺肥大、多次妊娠等均可增加腹压，推动肠管下移脱出;精神因素;内痔、直肠息肉、消耗性疾病、直肠癌等其他因素。

　　直肠脱垂详细解释：

　　直肠脱垂的病因病理：

　　(一)病因

　　中医认为小儿气血未旺-老人气血已衰，或素体虚弱，久病体虚，气血不足，中气下陷，不能收摄而脱肛，其病机归纳概括为固摄不牢→上提无力→内收松弛而致病。

　　现代医学认为本病的病因尚不完全清楚，多认为与下列因素有关。

　　1.解剖因素

　　婴幼儿的骶尾弯曲度较正常浅，直肠与肛管呈笔直状态，当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂。某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高时肠襻直接压予直肠前壁而将其向下推，易导致直肠脱垂。

　　2.盆底组织

　　薄弱老年人肌肉松弛，女性生育过多和分娩时会阴撕裂，婴幼儿发育不全均可导致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常位置，直肠周围组织对其固定作用减弱而发生脱垂。

　　3.腹压增加

　　如长期便秘、慢性腹泻、咳嗽、前列腺肥大、多次妊娠等均可增加腹压，推动肠管下移脱出。

　　4.精神因素

　　1977年Goliger及Alterruer通过调查与病例分析，均认为本病与精神疾患有关。

　　5.其他因素

　　如内痔、直肠息肉、消耗性疾病、直肠癌等原因也可导致直肠脱垂。

　　营养不良、体质虚弱、盆底肌群和括约肌功能减弱、直肠周围筋膜韧带松弛，加上重体力劳动、大便干燥、排便用力、导致直肠脱出，是主要的致病因素。

　　(二)发病机制

　　直肠脱垂的发病机制尚未清楚，主要有两种学说。

　　1.滑动疝学说1912年Moschcowitz提出直肠脱垂足直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹腹膜的滑动疝，此陷凹又称腹膜陷凹或腹隐窝。他指出直肠乙状结肠交界和直肠下端通过盆隔处都被牢牢固定，直肠则有相当的活动度，直肠周围与骶骨间缺少脂肪组织，在腹腔内脏的压力下腹膜陷凹加深.致使小肠下垂人内，对直肠前壁产生压力，但由于骶尾骨的阻力，前壁压力不能继续向后，则沿直肠后壁向下压入直肠壶腹，最终直肠上段侧壁和后壁继续套人形成肠套叠，从肛门向外脱出。这一学说主要基于1899年Waleyer的解剖学研究，后为Ludloff，Zuckerkomdl，Napalkow·Dix等临床研究所证实。黄乃健把脱垂的直肠称为大疝，把腹膜囊称为小疝，脱垂的平面为直肠前壁腹膜返折的高度，因腹隐窝下移，脱垂平面也下移，但均在直肠环上。

　　2.肠套叠学说1968年Broden和Snellman认为直肠脱垂实际上是乙状结肠套叠，始因乙状结肠、直肠交界点固定组织薄弱或受到损伤，当腹压持续增加时，乙状结肠可套入直肠，并将交界处固定点向下牵拉，直肠和乙状结肠也被拉向下，最终造成侧韧带损伤，使直肠脱出肛外。其特点是直肠脱垂的前壁和后壁的长度相等，脱出肠段的肠腔在中央。1969年Ripstein同意这个观点，认为不论何种类型的直肠脱垂，直肠失去固定为肠套叠创造了条件;1970年Rbeuerkauf用特殊的X线活动摄影术证实这一观点;1925年Starleg认为滑动疝和肠套叠两个学说并无实质性差别，可以说滑动疝是肠套叠的早期表现，而肠套叠是滑动疝后期结果，只是脱垂的程度不同而已;Goldber也认为两者基本相同。

　　3.其他 近年来研究发现直肠脱垂常伴有会阴下降、肛直角变钝现象，由于脱垂肠管机械性扩张及阴部神经伸展受损使内、外括约肌和盆底肌功能障碍。1989年包俊华等用狗实验，分手术和非手术两组进行入上脱垂，结果切断括约肌组发生直肠脱垂，切断越充分脱垂越严重，非手术组未发生脱垂。实验条件不变，又对手术组脱垂的狗行括约肌修复术和注射固定剂治疗，3个月未脱出，可见损伤肛门直肠环使肛门松弛是引起直肠脱垂的重要内因。其机制是肛门括约功能丧失，直肠失去肛管及括约肌的支持和承托，固定于半直立位的狗，在排便，努臀和应用腹带增加腹压，牵拉置入直肠内的充气囊，直肠黏膜则易自上而下地与肌层分离，分离的黏膜越多，下垂的力量越大，进一步加重分离黏膜。分离直肠的近端在腹腔内脏压力下和脱垂的直肠黏膜的牵拉下，开始套人直肠固定段的近端，随着套人部的延长，直肠固定段的近端开始与周围组织分离并套入直肠固定段的远端，久之，套人部越来越长，鞘部越来越短，最后整个直肠肛管脱出肛外;如不脱出则为内脱垂。Ihre统计直肠内脱垂比完全性脱垂高出三倍，有人认为直肠冗长是内脱垂发生的必备条件，说明内脱垂可能是完全性脱垂的前兆。但也有人认为是两种疾病，内脱垂并不一定都发展成为外脱垂。

　　历史：

　　我国早在帛书《瓦十二病方》中就有记载“人州出”，州窍即肛门，州出即脱肛，且有“倒县(悬)其人，以寒水莲(溅)其心腹，入矣”的还纳方法。其后《神农本草经》首称脱肛，历代医家皆沿用脱肛一名至今。

　　西欧各国对此病也早有记载，但命名混乱，进展缓慢。1749年法国产科医师Levret认为临床上不会发生完全性直肠脱垂，他认为直肠脱垂和阴道黏膜外翻脱出一样，只是直肠黏膜的脱出，若为直肠壁全层脱出，说明直肠已失去与其周围的联系，与直肠有密切联系的子宫受其影响伴发子宫脱垂，但临床试验证明并未伴发子宫脱垂，说明他的观点不够正确。这引发了后继学者研究直肠脱垂病因，1841—1826年Baron、Alekis、Boyer认为完全性直肠脱垂只能发生在结肠而不在直肠;1843年病理学家Cruveilbier将直肠脱垂分为四种即直肠部分脱垂、完全性脱垂、肠凹人和肠套叠;1617年Johm·woodall曾用骨头喂的狗粪粉撤在脱出的肠壁上面有效;1831年Frederick·Salmon建议将黏膜层切除的手术方法;1912年AlexisVictor·Moschcowitz从解剖学观察发现只有晚期直肠才发生脱垂，应该说结肠从直肠内脱出而不是直肠脱垂，认为直肠脱垂用词不当，因为肛门只是一个孔，不存在是否脱出的问题，不应称为脱肛。但因约定俗成，普遍应用，故将错就错继续使用至今。

　　直肠脱垂的诊断：

　　一、辅助检查

　　(l)视诊：可见肛门自然洞开。当下蹲作排便动作时，脱垂即可出现。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘黏呈放射性皱襞、完全性直肠脱垂表面黏膜见有同心环皱襞。当肛管未脱出时，可见肛门与脱垂肠管之间有环形深沟。

　　(2)指诊：肛外指诊黏膜脱垂者触之柔软，而有弹性。肛门指诊感觉肛管括约肌松弛无力，患者用力收缩时，仅有收缩感觉。如令患者加大腹压，可触及脱垂下降的肠管。

　　(3)X线检查：排粪可诊断直肠外脱垂和内脱垂，同时还可发现会阴下降和肛直肠角变钝等直肠脱垂征象。

　　(4)内镜检查：可见肠壁全层下移，直肠内有折叠黏膜。

　　二、诊断

　　直肠外脱垂诊断不难。患者蹲下做排便动作，腹内用力，脱垂即可出现。部分脱垂呈圆形，红色，表面光滑的肿物，黏膜呈放射状皱襞，排便后行自行缩回。完全脱垂脱出较长，脱出物呈宝塔样或球形，表面可见环状的直肠黏膜皱襞，直肠指诊括约肌松弛无力。

　　三、我国2002年制定的诊断标准如下。

　　Ⅰ型：不完全性直肠脱垂，即直肠黏膜脱垂。表现为直肠黏膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，表面有放射状沟纹。

　　Ⅱ型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。脱出的直肠呈圆锥形，脱出部以直肠腔为中心呈同心圆形排列的黏膜环形沟纹。

　　Ⅱ型根据脱垂程度临床上又分为Ⅲ度。

　　Ⅰ度：直肠壶腹内肠套叠，即隐性直肠脱垂。

　　Ⅱ度：直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。

　　Ⅲ度：直肠和部分乙状结肠或肛管脱出于肛外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不完全性或完全性失禁。

　　鉴别诊断

　　1.内痔

　　内痔脱出物为充血肥大的痔核，呈梅花状或环状，可伴有出血，痔核之间有凹陷的正常黏膜。而直肠黏膜脱垂，脱出物是直肠，有明显的放射状纵形沟纹和直肠环圈，色淡白或淡红，无出血。指诊时可有括约肌松弛。

　　2.直肠息肉

　　所谓直肠息肉，是指发生在直肠黏膜上的新生物。直肠息肉多数是带蒂的圆形或椭圆的肿物，可突人肠腔上下移动。