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　　贲门癌的治疗概要：

　　贲门癌治疗原则是以手术治疗为主的综合性治疗，贲门癌的治疗包括放疗、化疗、中药治疗、免疫治疗以及激光、支架置入等。应该首选手术治疗。吻合口瘘吻合口瘘是责门癌术后常见的病死率较高的并发症。要及时处理和观察治疗并发症。

　　贲门癌的详细治疗：

　　(一)治疗原则

　　贲门癌治疗方案的选择要根据病史、病变部位、肿瘤扩展的范围及患者全身情况来决定。主要的治疗原则是以手术治疗为主的综合性治疗，贲门癌的治疗包括放疗、化疗、中药治疗、免疫治疗以及激光、支架置入等。应该首选手术治疗，贲门腺癌对放疗不敏感，更应选择手术切除治疗为宜。

　　(二)术前准备

　　1.加强营养，给予高脂肪、高蛋白饮食。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

　　2.帮助贲门癌患者增加活动量以增强体质，练习在床上小便及有效的咳嗽。近期急性呼吸道感染应经正规抗炎治疗。

　　3.加强刷牙漱口，注意口腔卫生。

　　4.梗阻严重者，手术前3天开始，晚上入睡前用导管冲洗食管。

　　5.术前1天准备皮肤。

　　6.术前晚上灌肠1次，给予安眠药。手术日晨留置胃管，注射术前用药。

　　7.准备结肠代食管时应进行结肠准备，贲门癌的治疗方法为：术前3天改为半流饮食，术前1天进流食。术前3天起口服链霉素0.5 g、甲硝唑0.4g，每日3次，同时给予维生索K。另外一种快速准备肠道的方法为：术前l天进流食，夜间及手术日晨各清洁灌肠1次，术前1天下午l，3，5，7点钟各服新霉素1g及甲硝唑0.4g。

　　8.控制其他合并疾病，如冠心病、高血压、心动过缓等。

　　(三)治疗方案

　　1.手术治疗

　　(1)手术指征：凡肿瘤在Ⅲ期以下，无远处转移或其他禁忌证者，均应进行手术

　　(2)手术时机：贲门癌为限期手术，病人在诊断明确后;应在积极术前准备下尽早进行手术治疗。

　　(3)手术人路：贲门癌的手术入路，常用的有经胸、经腹和胸腹联合切口等。

　　①单纯经胸入路适用于早期或局限型贲门癌。经第7肋骨床或第7肋间入胸。具有暴露好、保证食管切除长度、清扫胸内转移淋巴结、吻合方便等优点，是传统的贲门癌入路。

　　⑦单纯经腹入路适用于早期或局限型贲门癌，或老年及心肺功能差的贲门癌患者。具有切口出血少，痛苦小，住院时间短等优点。但存在吻合困难，胸内转移淋巴结不易清除，上切缘残留癌组织等缺点。

　　③胸腹联合入路适用于浸润型贲门癌。此入路暴露好。可采用上腹正中切口和上腹正中加胸骨下1/3切口，上腹正中加第7肋间或第6肋间胸腹联合切口，切断肋弓、切开膈肌，损伤较大。

　　④经胸、腹双切口入路：从理论上讲，既克服了经胸的腹腔清扫不彻底的缺点，又克服了经腹的胸腔清扫不彻底的缺点，膈肌肋弓完整，能维持较好的呼吸功能。但创伤大是主要的缺点。

　　⑤经颈腹(食管内翻拨脱)切口：当贲门癌、食管癌同时发生，食管早期癌，无淋巴结转移，贲门癌侵犯胃也不太大时，贲门癌的治疗采用经颈腹(食管内翻拨脱)。

　　⑥经腹腔镜手术或辅助小切口，创伤小，但操作有一定的困难，需要一定的设备，费用较高。

　　总之，切口的选择应以取得最佳暴露，最小的损伤为准则。并根据具体情况，灵活选择，也与术者的习惯有关。

　　(4)手术方法：贲门癌的手术方式可分为近端胃大部切除术、全胃切除术和贲门癌联合脏器切除术。

　　①经胸近端胃大部切除、食管-胃胸内吻合术：适用于贲门癌(0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期)无明显腹腔转移，X线造影，CT检查，B超检查等显示病变向胃小弯侵犯不多，软组织阴影不大，也应考虑贲门癌的手术。

　　第一步，游离下肺韧带，将肺向上牵拉。纵行剪开纵隔胸膜，游离下段食管并套带牵拉，食管床纱垫压迫止血。探查食管有无侵犯，食管旁及隆突下是否有淋巴结转移。

　　第二步，打开膈肌，探查贲门肿瘤外侵情况，是否淋巴结转移，同时探查腹腔和胸腔有无淋巴结转移及种植。

　　第三步，分别处理胃短血管和胃左血管。胃完全游离后，决定切除范围。一般来说，胃和食管的切缘均应在距癌5cm以上。如果癌已侵犯胰尾，脾门及肝左叶可连同该脏器整块或部分切除，膈肌裂孔周围膈肌受侵时行膈肌部分切除。行腹腔淋巴结清扫。

　　第四步，贲门癌的治疗可采用胸内食管-胃前壁吻合术和食管-胃后壁吻合术进行胃与食管的吻合。

　　②全胃切除空肠代胃术：适用于贲门癌累及胃体，无广泛的腹腔转移。贲门癌虽未侵及全胃，但已有幽门旁淋巴结转移，尚能行根治术者。皮革样胃合并出血、梗阻的晚期贲门癌，虽无根治可能，但仍应行全胃切除以改善症状。

　　第一步，先游离食管下段和膈肌裂孔。然后游离胃，胃左动脉及肝胃韧带结扎切断后，再做胃远端的游离。提起大网膜，沿横结肠游离切断胃结肠韧带，将胃向上翻转，横结肠向下牵拉，分离、结扎和切断胃网膜右动脉。在肝十二指肠韧带的左缘，切断肝胃韧带，分离胃右动脉后予以结扎和切断。完成游离胃。

　　第二步，在幽门远端2cm处切断十二指肠。残端封闭，加用浆肌层包埋，并用附近网膜覆盖。

　　第三步，剪断屈氏韧带，将空肠上提到胸腔。在距屈氏韧带30cm处行空肠食管端侧吻合。贲门癌的手术后在十二指肠空肠曲的平面行空肠近侧段和空肠远侧端的侧侧吻合。

　　第四步，如空肠系膜较短、长度不足，空肠襻上提与食管吻合有困难时，可采用食管-空肠Roux-en-Y吻合术。

　　③贲门癌联合脏器切除术：适用于贲门癌或转移的淋巴结直接侵犯邻近器官，但贲门癌联合脏器切除可达到根治效果者。

　　贲门癌的根治术中最常见的脏器切除是胰体尾和脾切除术。其他还包括膈肌、横结肠、肝等脏器的联合切除。

　　④姑息性手术：姑息性手术，如转流、手术植塑料管，近年已基本不用。记忆合金支架临床应用后，胃造口术或空肠造口术应用减少了，只有在肿瘤小能切除时有严重梗阻时，经患者同意，才行胃造口术或空肠造口术。

　　【术后观察及处理】

　　(一)一般处理

　　1.禁食。

　　2.术后24~48小时内测量血压、脉搏、呼吸及心电图、血氧饱和度监护。

　　3.持续胃肠减压，术后肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔除胃管后可少量流质饮食。

　　4.胸腔闭式引流，每日记录引流量，术后48小时复查胸片，胸内无明显积液积气可拔除引流管。

　　5.记录出入量。

　　6.鼓励患者咳嗽，早期活动，给予雾化吸入，每日3次。

　　7.给予抗生素及维生素，必要的能量及液体补充。

　　(二)并发症的观察与处理

　　1.吻合口瘘吻合口瘘是责门癌术后常见的病死率较高的并发症。早期可发生于贲门癌的术后2～3天;中期发生在术后1～2周;术后2周以后发生为晚期瘘。吻合口瘘可引起局部炎症及全身中毒症状，并可引起消化液的大量丢失，导致水、电解质代谢障碍，酸碱平衡失调，肾功能衰竭。可通过术后临床，X线表现。胸腔穿刺，吞咽造影剂等诊断。早、中期吻合口瘘如条件允许，贲门癌的治疗应行开胸探查，给予再次吻合或修补。晚期吻合口瘘可给予抗感染，引流，维持营养和纠正水、电解质紊乱等保守治疗。

　　2.脓胸指非吻合口瘘引起的脓胸。多表现为引流管拔除后1～2天体温升高，气促，呼吸困难。X线及胸腔穿刺可协助诊断。证实脓胸后应口服亚甲蓝除外吻合口瘘。发生脓胸后除全身支持疗法外，应早期行闭式引流术，持续排脓，促进肺扩张以闭锁脓腔。局限性脓胸如脓腔较小，可行间断穿刺抽脓，井可行药物冲洗脓腔处理。

　　3.乳糜胸系手术造成胸导管损伤导致乳糜液进入胸腔，较为常见。可表现为乳糜液引起的胸腔压迫症状和乳糜液大量丢失引起的症状。乳糜液发生后早期可采用支持等保守处理，如保守处理无效或乳糜液丢失大于1000～1500ml/d，贲门癌的治疗应再次手术结扎胸导管。

　　4.膈疝多为肠管或肠系膜疝入胸内，以肠梗阻为主要表现。X线检查可发现胸内有单一或多数大小不等液气平面，或“空圈”(即肠袢影)。术后膈疝一经确诊应立即手术修补。

　　5.胃食管反流贲门癌切除术后胃食管反流是十分普遍现象。表现为平卧或右侧卧位时有消化液流入口腔。诊断主要依赖内镜检查。可给予半卧位睡眠，促胃动力、黏膜覆盖及抗酸药物等处理。

　　【疗效判断及处理】

　　贲门癌的手术效果明确，Ellis报道Ⅰ、Ⅱ期5年生存率36.6%，Ⅲ期5年生存率22.5%。而Ⅳ期存活不超过1年。国内有报道1、3、5、10年生存率分别是66.95%，30.0%，19.5%和10.3%。可见早期发现，早期手术治疗在贲门癌的治疗中是非常重要的。

　　进行性吞咽不适症状是贲门癌的主要表现，贲门癌的症状并可有呕吐、疼痛、体重减轻等表现。

　　(1)大体分型

　　1)早期贲门癌的肉眼分型：

　　①凹陷型：病变区黏膜凹陷，有糜烂，偶尔可见表浅溃疡形成，与正常组织分界不明显。

　　②隆起型：病变区黏膜显示略微不规则隆起，贲门癌的表现为表面粗糙，颗粒状，触之较硬.偶尔形成结节或息肉样突起。

　　③平坦型：病变区除稍微粗糙以外，通常肉眼无异常所见，切面病变厚度与正常黏膜相似，病变的性质与部位，只能在显微镜下予以证实。

　　2)中、晚期贲门癌的肉眼分型：

　　①菜花型：肿瘤呈结节状、菜花状或息肉状，向腔内突出，常有规则的边缘,偶然有虫蚀样溃疡形成。

　　②溃疡型：肿瘤直径一般在5cm以下，有深在性溃疡，边界清楚而高起。

　　③浸润溃疡型：肿瘤溃疡与周围黏膜分界不清，贲门癌的症状呈浸润性生长.浸润范围比较广泛，其直径一般超过5cm。

　　④浸润型：癌细胞弥漫浸润贲门区胃壁全层，导致胃壁明显增厚，表面可见糜烂，通常无溃疡形成，或仅有浅表的溃疡形成。

　　(2)组织类型

　　①贲门腺癌：贲门腺癌和其他部位的胃腺癌相同，其分化程度不一，由高分化到低分化腺癌。其中以分化程度较高的腺癌占多数，腺腔结构明显，细胞低柱状或立方形，核排列整齐，且常伴有黏液分泌而呈黏液腺癌。贲门癌患者常见一部分区域为分化好的腺癌，而另一区域则表现为黏液腺癌。有的黏液分泌甚多，形成黏液湖状。其中散在核深染而较小的细胞，可形成小腺腔。也有癌细胞浆充满黏液，而核被推向一侧成月牙型的印戒细胞癌弥漫浸润。黏液组化染色，有的黏液呈中性，有的呈酸性，也有硫酸黏液阳性。

　　②贲门鳞癌：贲门鳞癌非常少见，而且需要排除食管鳞癌向贲门侵犯，只有食管壁本身不见鳞癌而交界线以下贵门人口处发生的鳞癌才可以认定是原发于贲门的鳞癌，其来源可能是先天性食管鳞状上皮的残余。

　　③贲门类癌：贲门类癌甚少见，但也有报道，可能是来自胃黏膜中的Kult-Chitsky细胞，在肠化生时，这种细胞增多，细胞小，圆形或多角形，形成实体团块或条索状。癌细胞嗜银而非亲银，偶尔形成腺腔样结构及细胞内出现黏液滴。类癌生长较慢，浸润浅，可发，丰转移。类癌可由胃黏膜的任何一种内分泌细胞发生。其有多种多样的分泌产物，如5一HT、肾上腺素、去甲肾上腺素、VIP、PP及YY肽类等。

　　④非典型类癌：具有明显的内分泌分化特征(形态学上的细胞形态及粱状、花环形结构;超微结构观察可见有多量高密度核心的内分泌颗粒;免疫组化检查显示神经烯醇酶阳性反应)，但组织形态显示呈非典型性。贲门癌患者预后比普通(典型)类癌差，较腺癌好。有些非典型性类癌伴有腺癌成分。

　　⑤贲门淋巴瘤：甚少见。

　　⑥贲门未分化癌：较少见，癌细胞较小，多数为圆形，也有不规则或细长形，胞浆较少，与肺的燕麦细胞癌相似。

　　贲门癌的发生发展过程涉及多种等位基因的获得或缺失、抑癌基因甲基化以及许多基因和蛋白表达的改变，但其发病机制仍不清楚，大多数学者认为贲门癌与食管腺癌的发生发展过程类似，即为贲门炎→肠上皮化生→异性增生→原位癌→浸润性腺癌的病理过程，是一个多阶段渐进性的过程，与BArrEtt食管、贲门部肠化生、幽门螺杆菌、胃食管反流性疾病等因素相关。癌症的家族遗传现象目前被认为可能是由染色体畸变而引起的，这种染色体畸变有时会遗传给后代，但这种遗传并不是直接的癌症遗传，而是个体易发生癌症的倾向。简而言之，家族史阳性会明显增加患贲门癌的风险。

　　诊断检查：

　　(一)病史采集要点

　　1.不同程度和类型的吞咽不适症状.贲门癌的诊断包括吞咽哽噎感、吞咽时疼痛、胸骨后隐痛胀闷不适及吞咽时异物感。同时，可能有上腹不适、呕吐及体重减轻等。

　　2.上述症状发生随病程的演进而逐渐加重。

　　3.贲门癌的检查可伴有锁骨上淋巴结肿大、声嘶、呛咳以及咯血等现象，严重者可出现黄疸、腹水、昏迷等。

　　4.部分贲门癌患者可有慢性咳嗽、便秘等病史、胸腹部手术史、外伤史和家族史。

　　(二)体格检查要点

　　1.一般情况发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。

　　2.局部情况贲门癌早期局部体征不明显.中晚期病人可触及左上腹肿块。注意肿块的质地、大小、活动度等情况。

　　3.全身检查

　　贲门癌的全身体格检查较为重要。①左锁骨上淋巴结是否肿大，全身皮下是否有结节。②腹部是否触及肿块、黄疸、腹水、血性腹水、直肠指检是否触及肿块。③有无老年性慢性支气管炎及肺气肿体征，有无循环系统体征。

　　(三)辅助检查要点

　　1.实验室检查①血尿常规：早期无明显异常，中晚期随着梗阻症状加重及远处转移的发生可出现贫血、白细胞升高等表现。②血生化：可出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。

　　2.X线检查胸腹部平片观察肺部、心脏、膈、纵隔等情况，并且观察胃泡大小及形态，观察贲门区有无软组织肿块影。

　　3.贲门癌拉网细胞学检查采用气囊法取脱落细胞标本直接涂片，巴氏染色法进行染色观察，是普查及发现贲门癌的诊断的重要方法之一。对于早期病变的定位，可用分段拉网法确定。

　　(四)进一步检查项目

　　1.食管胃吞钡造影　吞钡后食管胃造影可显示病变的范围。贲门癌的早期多表现为黏膜正常形态的改变，中晚期表现为充盈缺损、龛影及贲门的狭窄梗阻。

　　2.CT检查　CT检查可以清楚的显示贲门癌的贲门区管壁是否增厚，管腔是否有肿块，肿块向胃底侵犯的范围，贲门癌的检查显示癌瘤的大小、部位，侵犯胃的范围，癌瘤向外侵犯扩展的程度，是否侵及邻近的器官。以及有无淋巴结肿大。对估计手术切除可能提供了参考。

　　3.内镜检查 内镜检查对于贲门癌的的诊断十分重要。除了确定病变部位以外，还可以了解病变的范围、管腔堵塞的程度和与周围组织的固定情况。但其对早期贲门癌有一定的漏诊率。使用0.5%亚甲蓝液或l%靛胭脂进行染色有一定的辅助作用。

　　4.超声内镜检查 超声内镜(EUS)对贲门癌术前临床治疗方法的选择、手术方式的确定和预后的评估具有重要的贲门癌的诊断的参考价值。

　　5.磁共振成像(MR1)  MRI发现早期贲门癌有一定困难，一般情况下用于除外贲门外侵犯或确定有无淋巴结转移等。

　　6.PET检查 在追踪远处转移及淋巴结转移方面，PET优于一般的贲门癌的诊断方法，但PET无法确定肿瘤侵犯的厚度。

　　鉴别诊断：

　　1.贲门失弛缓症 患者年龄较轻.女性多见。虽有吞咽困难，但非进行性，可因情绪变化而间歇发生，病程长，进展缓慢。X线检查可见狭窄上段食管高度扩张，钡剂呈漏斗状通过贲门部.狭窄部可因注射阿托品或吸入硝酸戊酯而松解。

　　2.食管憩室 也常有吞咽不适，胸骨后疼痛等症状，但很少有吞咽困难，通过钡餐检查，贲门癌不难鉴别。

　　3.食管或贲门部良性肿瘤 常见为食管平滑肌瘤。病程长，症状较轻。X线检查可出现“半月状”压迹，内镜检查可见肿瘤表面光滑，黏膜无破损。

　　4.外压性食管梗阻 食管可因异位器官及纵隔原发或转移性肿瘤压迫引起吞咽困难。外压性吞咽不适，食管只见移位，黏膜无破坏。除恶性肿瘤引起外压症状和发展较快以外，其他食管外压引起的吞咽困难进展缓慢。

　　5.食管炎 本病临床表现可能与早期食管癌相似，细胞学检查见食管上皮细胞中度增生或炎症改变。

　　6.功能性吞咽困难 这类贲门癌病人主诉常有食管异物感，阻塞感，吞咽不畅，甚至吞咽困难，如重症肌无力病人可有此表现，食管镜及细胞学检查并无阳性发现。吞钡检查食管无异常。

　　7.食管良性狭窄 常常是食管烫伤或化学灼伤的后遗症，可追查出吞服强酸或强碱史。这种瘢痕狭窄有可能癌变。