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　　糖尿病神经病变的治疗概要：

　　糖尿病神经病变严格、稳定地控制血糖能够减轻症状、延缓糖尿病神经病变的进程。应用增加神经血流、改善神经营养、纠正代谢紊乱等药物。自主神经病变的治疗。 一般止痛药常无效，可用苯妥英钠等治疗。

　　糖尿病神经病变的详细治疗：

　　糖尿病神经病变的治疗：

　　(一)治疗原则

　　第一线治疗应为预防和教育，通过较好的血糖控制，可能预防和逆转神经的代谢异常甚至病理改变，提高患者对治疗的主动性和依从性。

　　(二)具体治疗方法

　　1.控制血糖 严格、稳定地控制血糖能够减轻症状、延缓糖尿病神经病变的进程。对中老年发病居多的2型糖尿病患者，如饮食控制和口服降糖药(无服药禁忌情况下)能达到满意控制血糖的，则可不用胰岛素治疗，以免发生低血糖而加重或发生心脑血管病变。严格的血糖控制并纠正代谢的其他异常是治疗糖尿病神经病变的重要措施，如口服降糖药不能满意控制血糖，应尽早应用胰岛素。

　　2.药物治疗 主要针对糖尿病神经病变的发病机制，应用增加神经血流、改善神经营养、纠正代谢紊乱等药物。

　　(1)醛糖还原酶抑制剂(ARIS)：临床上对轻中度神经病患者的主观症状和客观检查有所改善。推荐剂量为每日200mg。不良反应有头痛、腹痛、腹泻等，少数可致转氨酶升高，在用药前应检查肝、肾功能。

　　(2)血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)：神经病变与血管病变有关，两者可互为因果。ACEI可抑制Ang-Ⅱ的产生，降低周围血管阻力，增加神经血流，改善神经传导速度。

　　常用药物：福辛普利(蒙诺)，每次10~40 mg，每日1次，口服;贝那普利(洛汀新)，每次2.5~20mg，每日1~2次，口服;培哚普利(雅施达)，每次4~8mg，每日1~2次，口服;依那普利，每次2.5~20mg，每日1～2次，口服;卡托普利(开搏通)，每次25～100mg，每日3次，口服。在肾功能不全时，除福辛普利外，应适当减少用量。

　　(3)钙拮抗剂：尼莫地平能增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长，阻滞钙内流，故可促进神经血流量的增加，改善神经突触前肾上腺素能反应，提高神经传导速度，改善神经缺血缺氧。常用剂量为40~60mg/d，分2~3次服用。

　　(4)甲钻胺：为维生素B12的衍生物，是蛋氨酸合成酶的辅酶。外源性给药可顺利地渗入神经细胞及细胞内，促进细胞内核酸、蛋白和脂质的形成，从而修复受损的神经组织，并促进髓鞘形成和轴突再生。对神经病变所致的麻木效果较好。常用剂量为1.5mg/d，分3次服用。

　　(5)肌醇：根据高血糖时多元醇通路活性增高，神经细胞内肌醇的耗竭，可适用于治疗糖尿病周围神经病变，临床应用需进一步研究。

　　(6)神经节苷脂(GA)：为复合糖脂，商品名康络素，能改善轴索形态，提高Na+-K+-ATP酶的活性，促进损伤后的神经再生，改善神经功能。常用剂量2~4ml，每日2次，肌内注射。

　　(7)氨基胍：可抑制糖基化终产物的产生，通过神经微血管的作用防止神经缺氧并改善患者的神经传导功能。此类药物有可能成为治疗糖尿病周围神经病变前景药物。

　　(8)γ-亚麻酸：神经病变时存在必需脂肪酸代谢紊乱，补充γ-亚麻酸能增加神经内血流，改善神经传导速度。

　　(9)前列腺素E：可扩血管，减轻血液黏滞度，100~200μg/d，静脉滴注，2周为一疗程，对糖尿病神经病变的麻木、疼痛有一定缓解作用。

　　(10)山茛菪碱(654-2)：可改善微循环，口服或静脉滴注均可，但有可能诱发尿潴留，尤其是对中老年男性。从小剂量开始，如5~30mg/d，静脉滴注，2周为一疗程。

　　3.自主神经病变的治疗

　　(1)胃轻瘫：

　　1)多潘立酮(吗丁啉)：多巴胺受体阻滞剂，10mg，每日3次，口服，餐前30分服用。可引起泌乳等不良反应。

　　2)甲氧氯普胺(胃复安)：5~10 mg，每日3次，口服，此药兼有胆碱能和抗多巴胺能作用，易透过血-脑脊液屏障而出现锥体外系反应，不宜长用。

　　3)莫沙必利：为全消化道促胃肠动力学药物，通过刺激肠肌层神经从，增加乙酰胆碱释放而起作用。常用量为5～15mg，每日3~4次，口服。

　　(2)腹泻：可用洛哌丁胺，首剂4mg，以后每次2mg，口服，同时加用维

　　(4)尿潴留：可下腹热敷按摩，新斯的明0.25~0.5mg.肌内注射或皮下注射，也可肌内注射甲氧氯普胺(胃复安)或口服西沙比利，重症尿潴留可导尿或保留导尿管。必要时膀胱造瘘。

　　(5)泌汗异常：尚无特殊治疗，糖尿病性多汗症可使用抗胆碱能药物，如阿托品、溴苯辛等。亦可用谷维素。

　　(6)其他：阳痿患者可选用：育亨宾，由于价格贵，有效率不高，可以有选择性地应用。雄激素只有在血液睾酮水平降低时才考虑。

　　4.痛性神经病变的治疗 一般止痛药常无效，可用苯妥英钠0.1g，每日3次，口服，或卡马西平0.1g，每日3次，口服。也可选用三环类抗抑郁剂，能抑制神经轴突对5-羟色胺或去甲肾上腺素的再摄取，提高疼痛的阈值而起止痛作用。

　　糖尿病神经病变的症状：

　　(一)主要表现

　　糖尿病神经病变的临床表现根据受累神经的不同而异，具体如下。

　　1.周围神经病

　　(1)对称性多神经病：

　　1)躯体感觉性：最常见(80%左右)。起病隐袭，与血糖控制不良无明显关系，表现为肢体远端对称的多发性神经病。患者诉感觉异常，感觉减退或有麻痛、刺痛、烧灼等感觉，症状以夜间为重，四肢裸露可使症状减轻。有时表现为肢体发凉或其他不适。此型神经病变一般呈进行性发展。检查时可发现手套袜套样感觉减退或丧失，膝、跟腱反射减弱或消失，常无运动功能障碍。

　　2)躯体运动性：表现为对称性肢体近端肌无力和肌萎缩，有时类似吉兰-巴雷综合征表现，但其发病缓慢。3)自主神经病变：慢性长期糖尿病患者，几乎都有自主神经功能障碍，主要表现为消化道、泌尿道、心血管等的神经支配功能障碍。

　　★胃肠道：最常见，表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适等，严重者表现为顽固性便秘或腹泻，或便秘、腹泻交替，甚至大便失禁。病程在8~10年的糖尿病患者胃轻瘫的发病率为10%~76%，表现为晨起时恶心、呕吐，也可表现为晚餐前或餐后的饱胀感，伴餐后2~3小时呕吐。食管功能障碍表现为食管蠕动减少，食物通过时间延长，并因此引起胸部不适、吞咽困难、呃逆等症状。肛门直肠功能紊乱的表现可多种多样，常见的症状为局部不适、大便不净、异物感、痒痛、便秘或失控性“腹泻”等，严重者可伴下腹或骶部胀痛。

　　★泌尿生殖系统：排尿障碍，尿潴留、残余尿多，无张力性膀胱，有时尿失禁，容易并发尿路感染。

　　★心血管自主神经症状：表现为安静时心动过速，少数可有固定心率，即心率的变化不容易受刺激的影响，也不易被β受体阻滞剂纠正。可发生直立性低血压，严重者可晕厥。有时可出现心动过缓或无痛性心肌梗死。

　　★体温调节和出汗异常：①表现为糖尿病性泌汗异常：双下肢及躯干下-半部等肢体少汗甚至无汗，而上身、胸部、背部则出汗过度;②糖尿病性多汗症：当气温未达30℃时便有不同程度的出汗，严重者全身冒汗;③味觉性出汗：咀嚼食物时，面部立即出汗;④糖尿病性少汗症：静息状态下，气温大于30℃仍不出汗;⑤局限性多汗症：表现为机体某部位出汗增多，如手掌、前额、胸部等。

　　(2)局灶性和多灶性神经病：局灶性神经病的发展常较快，局限于单个周围神经或神经根。疼痛为较常见的表现。近端神经常选择性的影响坐骨神经或胫神经;远端神经常影响腓神经、止中神经、尺神经等。局灶性神经病变亦可见于脑神经损害。常无其他症状而突然出现动眼神经、滑车神经损害，偶尔损害展神经、而神经。

　　2.中枢性神经病变 主要为糖尿病性脑病，可表现为急性和慢性两方面。急性脑病主要表现为昏迷，与高血糖或低血糖相关。慢性糖尿病性脑病多见于糖尿病发展期、病程迁延期。常见抑郁、焦虑状态，也有呈神经衰弱综合征者。有的患者则出现认知、智能障碍。

　　(二)次要表现

　　1.糖尿病痛性神经病变 主要发生于病情控制不良的糖尿病患者，患者诉泛发性肢体或躯干疼痛。肌无力往往十分明显，有些患者呈神经病性恶病质。此型对胰岛素治疗的效果较好，但恢复的时间常较长。

　　2.假性跋行 表现为间歇性跛行，伴步行时的局部疼痛，但是背动脉搏动正常。其发生机制未明，可能与动.静脉分流、短路有关，因而在活动时因血液供应减少而发生缺血性疼痛和运动障碍。

　　3.皮肤渐进性坏死 发生局限性逐渐加重的皮肤溃疡，可能是由于局部的神经病变而丧失功能，缺乏神经支配所致，病变多发生于下肢远端的前部，以女性多见。

　　4.糖尿病性癫痫 以局限性运动发作常见，不引起意识障碍，常可伴有癫痫后瘫痪或失语，可自行恢复。抗癫痫治疗无效，须控制血糖后发作方可停止。

　　5.糖尿病脊髓病变 多见于隐性糖尿病患者血糖控制不佳时，以胸中下段多见，亦可见于颈段，多见于男性，明显肌萎缩、无力、不对称，近端、下肢常见。病变部位可有疼痛，无感觉或营养障碍。

　　糖尿病神经病变的病因：

　　糖尿病神经病变的发生与葡萄糖毒性作用、糖基化终产物、醛糖还原酶及其基因、低血糖、微血管病变、必需脂肪酸代谢异常等相关。

　　糖尿病神经病变的诊断：

　　一、问诊要点

　　(1)周围多神经病变表现

　　感觉障碍(对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁行感、灼热感等)、感觉过敏，呈手套或袜套样感觉。后期可表现为感觉减退甚至消失。少数患者肢体疼痛剧烈难忍，严重影响工作和休息。也可表现为运动障碍、肌无力、肌萎缩以及近端肌肉受累。

　　(2)自主神经病变

　　主要表现为消化系统、泌尿生殖系统、心血管系统等的神经支配功能障碍。

　　①消化系统。表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适等。

　　②泌尿生殖系统。膀胱感觉减退、收缩力减弱，残余尿量进行性增长，排尿失禁等。男性可出现性欲减退、勃起功能障碍(ED)。

　　③心血管自主神经病变。表现为静息时心动过速、直立性低血压等。

　　二、首要检查

　　1.神经肌电图检查 对糖尿病周围神经病的诊断有一定价值，可发现亚临床神经损害，在糖尿病早期，甚至出现临床症状之前已有明显变化。主要表现为经传导速度减慢，其中感觉神经传导速度(SCV)较运动神经传导速度(MCV)减慢出现更早、更敏感。

　　2.诱发电位(EP)检查 有视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)、躯体感觉诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)，已逐渐应用于临床诊断。VFP检查异常者多表现为P100波潜伏期延长;BAEP的Ⅰ波波峰潜伏期(PL)延长或波幅(AMP)降低提示外周听力受损;SEP检查潜伏期延长，常提示相应部位(从周围到中枢)的感觉传导功能受损，但在定位上有一定限制;MEP主要检查中枢运动传导功能。

　　三、次要检查

　　1.心脏副交感神经功能试验 主要有下列几种。

　　(l) Valsava动作指数：受试者静坐后，以5.3kPa的压力吹气15秒，吹气时心率增加，停止后心率减慢。吹气时最大心率和停止后最小心率之比即为Valsava动作指数。正常大于1.21，临界值为1.11~1.20，小于1.1为异常。

　　(2)深呼吸心率差：安静平卧深呼气、深吸气每分钟各6次，记录深呼吸30秒的心电图，计算每分钟深呼吸时最大与最小的RR间距之差。小于60岁的正常人每分钟应大干15次，以后随年龄增加而减少，60岁以上每分钟大于10次。异常者每分钟≤10次。

　　(3) 30/15比值：正常人从卧位到立位，心率增快，以后减轻，立位增快心率均在15次，减慢约30次，测量第30次与第15次心搏的RR间期之比值，正常者应>1.03，异常者≤1。

　　(4)握拳试验：用最大握力的30%，持续5分钟时测量血压，计算与其试验前的舒张压差，正常≥16mmHg(2.13kPa).异常者≤10mmHg(1.33kPa)。

　　2.SPECT 用间碘苯甲胍(MIBG)单光子发射计算机断层扫描方法能反映心脏交感神经病变，此方法较上述方法能更早、更敏感地反映心脏自主神经病变，其缺点是价格昂贵，有放射性，依从性不强。

　　3.胃肠自主神经功能检查 下述方法有助于胃肠道自主神经病变的检测。

　　(1)胃排空测量：日前以胃排空的闪烁图最敏感。闪烁图扫描技术仍代表胃排空测定的金标准，表现为对固体和液体食物排空延迟。钡餐可见胃扩张、钡剂存留时间延长、十二指肠部张力减低。

　　(2)测压法：可发现近端胃和胃窦部动力减低、持续低幅胃窦运动、高幅幽门收缩。

　　(3)胃电图：空腹时消化间期的复合运动波胃窦成分缺失。

　　(4)胆囊收缩功能测定：禁食12小时，晨空腹，仰卧，平静呼吸，于右肋间或肋以下以B型超声检查胆囊最大长轴切面图像，然后口服胆囊收缩剂20%甘露醇100ml，于口服前及服药后1小时测量胆囊最大长轴切面面积，计算胆囊收缩率，收缩率小于30%为胆囊收缩不良。

　　4.尿流动力学检测 包括：①尿流率的测定;②各种压力测定;③肌电图测定;④动态放射学观察等。糖尿病自主神经病变膀胱残余尿量增加。

　　四、检查注意事项

　　1.Valsava动作指数 有视网膜病变者禁忌。

　　2.神经电生理注意事项

　　(l)严重凝血功能障碍、安装心电起搏器、严重心脑血管疾病、传染病等应告知医生。

　　(2)整个检查过程有酸胀麻木及疼痛感觉，一般均可耐受，时间约需要半小时至两小时。

　　(3)针极肌电图检测需要扎针。现有两种针电极，一种是可重复使用的，每次检测完毕后均严格医学消毒;另一种是一次性针，需另外交费，医师会告知选择。

　　五、诊断

　　糖尿病神经病变的临床表现、实验室检查与特殊检查均缺乏特异性，结合其病史、典型症状应考虑糖尿病神经病变的可能。诊断依据如下。

　　①糖尿病或糖调节异常的证据。

　　②出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现。

　　③神经电生理检查的异常改变。

　　鉴别诊断：

　　对称性周围神经受损应注意与中毒性末梢神经病变、感染性多发性神经根炎等鉴别;非对称性周围神经损伤应注意与脊髓肿瘤、脊椎骨质增生压迫神经等病变鉴别;腹泻应注意与胃肠道炎症、肿瘤等鉴别;心脏自主神经功能紊乱应与其他心脏器质性病变鉴别。临床常见的容易误诊为糖尿病神经病变的疾病及其特点如下。

　　1.中毒性末梢神经病变 常有药物中毒或农药接触史，疼痛症状较突出，或表现为感觉异常、感觉减退或有麻痛、刺痛、烧灼等感觉。

　　2.感染性多发性神经根炎(吉兰-巴雷综合征) 常急性或亚急性起病，病前多有呼吸道或肠道感染史，表现为四肢对称性弛缓性瘫痪，运动障碍重，感觉障碍轻，1~2周后有明显的肌萎缩。脑脊液蛋白定量增高，细胞数正常或轻度增高。

　　3.脊髓肿瘤、脊椎骨质增生 局限于单个周围神经或神经根。疼痛为较常见的表现。相应节段脊椎X线平片或CT、MRI有助于诊断。

　　4.胃肠道炎症、肿瘤 感染性胃肠炎可有不洁进食史，而后出现不同程度的腹痛腹泻，可有黏液脓血便，抗感染治疗有效。胃肠道肿瘤可出现腹部不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲缺乏和消瘦，便隐血持续阳性。

　　5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 可有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，出现静息或活动后心悸、气短。静息、动态、负荷试验的心电图检查，以及放射性核素心肌显像发现患者有心肌缺血的改变，无其他原因解释可考虑诊断。