简介

什么是腹痛?   腹痛为临床常见症状之一,由腹部或腹外器官疾病引起。病变性质可分为器质性及功能性。可表现为急性或慢性,其病因复杂,多数为器质性,也可为功能性。急腹症则指能引起急性腹痛的腹腔内急性病变,常需立即作出判断和行手术治疗。

治疗

  腹痛的治疗概要:

  腹痛可酌情选用阿托品、消炎痛、尼群地平、维生素K3、硫酸镁、地巴唑等药物和针灸疗法。对急性腹痛应主要针对病因治疗。脏器穿孔,须尽快剖腹探查。急性肠梗阻禁食和胃肠减压等。急性胃扩张,输液补充血容量及维持水电解质平衡。肠系膜动脉梗塞常需剖腹探查及手术处理。急性阑尾炎应及时外科手术治疗。


  腹痛的详细治疗:

  处理原则

  (1)严密观察病情变化,如体温、脉搏、血压、神志及腹部体征。

  (2)在作出肯定诊断和制定诊疗计划前,不用麻醉剂或镇痛药物。

  (一)对症治疗:

  凡诊断未能明确的急性腹痛病人禁用麻醉性止痛剂,如吗啡、度冷丁、可待因等,以免掩盖症状,延误诊断和治疗。可酌情选用下述药物和针灸疗法。

  1.阿托品

  取阿托品0.5mg皮下或肌肉注射有解痉止痛作用。 2.心痛定

  心痛定为钙离子拮抗剂,可阻断平滑肌细胞的ca2+通道,抑制平滑肌细胞的兴奋收缩偶联过程,并可直接阻止肥大细胞释放组织胺、5-羟色胺等炎症介质。因此可用于治疗胃肠道、胆道、泌尿道等器官的炎性、痉挛性疼痛。方法:舌下含服心痛定10~20mg,总有效率为84%。

  3.消炎痛

  机理是本品PG合成酶-环氧化酶抑制剂,使用后该酶受抑制,PG减少,使平滑肌松弛,导管扩张,同时分泌物减少,导管内压减低。疼痛得以缓解,并有利于分泌物、结石、虫体等排出。用法:消炎痛50mg,日3次,剧痛缓解后改为25mg日3次,完全缓解后停药。

  4.尼群地平(Nitrendipine)

  是双氢吡啶衍生物,为硝苯啶的同系物,属钙通道阻滞剂,临床多用于心、脑血管等疾病治疗。有人用本品对内、外科病因引起腹痛患者234例,用尼群地平20mgl次口含,缓解共250例次腹痛,总有效率94.8%,无明显副作用。

  5.维生素K3

  研究证实,维生素K3对内脏平滑肌有直接松弛作用。临床上应用维生素K120mg或K38~20mg肌注,对内脏平滑肌绞痛和癌肿痛有良好效果,其中有些患者使用阿托品、杜冷丁效果不显后加用维生素K3疼痛可获明显改善。

  6.硫酸镁

  有人用硫酸镁静滴治疗急性腹痛患者48例。方法:25%硫酸镁10ml加入5%葡萄糖液500ml中静滴,每分钟2~3ml不用其他解痉止痛药,必要时重复下述用药,并同时给予病因治疗及对症处理。结果本组病例显效34例,有效14例,其中急性胃肠炎28例全部为显效。实践证明,此法对缓解急性胃肠、胆道痉挛等功能性疼痛疗效可靠,且具有见效快、无副作用、价廉等优点,患者呼吸及肾功能正常均可首选本品。缓解止痛机理:镁离子浓度增高可阻断神经肌肉的兴奋传导,使平滑肌松弛而止痛。镁离子作为钙离子的拮抗剂,竞争神经细胞上的受体,其浓度增高时能有效地阻断钙离子与受体结合,而缓解平滑肌痉挛。

  7.地巴唑

  需要时皮下注射10mg,并同时口服10mg,每日3次。机理为本品有直接松弛平滑肌的作用。

  (二)病因治疗

  对急性腹痛应主要针对病因治疗。

  1.脏器穿孔

  治疗:在抗休克的基础上,须尽快剖腹探查。发病在12h以内手术者大都预后良好,24h以后手术者则前途未卜。术后治疗主要抗感染、输液、胃肠减压和维持呼吸及循环功能。

  2.急性肠梗阻

  治疗:

  (1)禁食和胃肠减压:高位小肠梗阻可用十二指肠管,低位小肠梗阻及麻痹性肠梗阻需用Millcr—Abbott管。

  (2)输液:有心动过速及体位性低血压者常已失液4~6L,快速静脉滴注等渗葡萄糖盐水,血压回升及尿量恢复后,减慢滴速并需加氯化钾,速度每小时不得超过1.0g,每4—6h监测血电解质1次,调整用量。

  (3)抗生素:主要针对革氏阴性菌选用氨苄青霉素1g或头孢氰甲(先锋Ⅶ)或头霉甲氧噻吩((Cefoxitine)1.0g静脉注射,每6h1次。

  (4)嵌顿疝不能整复者应立即手术,其他肠梗阻应先保守治疗,经12-24h治疗无进步或出现肠缺血改变。(如持续性腹痛,持续性心动过速,体位性低血压、发热、酸中毒或白细胞计数进一步增加),需外科手术探查。

  (5)假如情况改善,继续胃肠减压24h。夹住减压管12h,病情稳定可进食少量流汁2~3d。如夹住减压管后又发生疼痛、腹胀或呕吐则需继续减压。抽出减压管前,需进行腹部X线检查,肯定肠梗阻已解除方可抽去减压管。

  3.急性胃扩张

  治疗:禁食,插胃管及持续减压,输液补充血容量及维持水电解质平衡,注意补钾。数天后胃会恢复张力,面了进食少量流汁,每次进食前需抽液,借以证明有无胃潴留,如有仍暂不进食及继续减压。

  4.肠系膜动脉梗塞

  治疗:常需剖腹探查及手术处理。术后治疗同肠梗阻。

  5.急性阑尾炎

  治疗:应及时外科手术治疗。

临床表现

   反复中上腹痛最常见的是消化性溃疡。消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)。此病是人类常见病,呈世界性分布。临床上DU较GU多见,两者比例约为3:1。十二指肠溃疡(DU)好发青壮年,胃溃疡(GU)发病年龄较迟,平均晚十年。而且溃疡病的发作有季节性,秋冬和冬春之交远比夏季常见。症状:上腹痛为主要症状,可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛,但有时也仅有饥饿样不适感。腹痛典型者有轻度或中度剑突下持续疼痛,可被抗酸药物和进食缓解。十二指肠患者约有2/3的疼痛呈节律性:早餐后1~3小时开始出现上腹痛,如不服药或进食则要持续至午餐才缓解。进食后2~4小时又痛,也需进食来缓解,约半数有午夜痛,腹痛患者常被痛醒。胃溃疡也可发生规律性疼痛,但餐后出现较早,约在餐后半小时~1小时出现,至下次餐前自行消失。午夜痛不如十二指肠多见。体征:溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点,缓解时无明显体征。

   右下腹痛则是乙状结肠、左卵巢及输卵管、左输尿管等出现疾病。引起右下腹疼痛的原因有很多,较常见的有以下几种情况:慢性阑尾炎的主要症状是右下腹疼痛并伴有胃肠道功能障碍。右下腹疼痛不适为间歇性的轻痛或为持续性的隐痛,常因剧烈活动或饮食不当而发作或加重。可伴有各种胃肠道功能障碍的表现,如消化不良、腹胀、暖气、恶心、反酸、上腹部不适,排便次数增多或便秘等。肠结核可以表现有腹胀、腹泻、腹痛,并伴有全身症状,腹痛多位于右下腹部或脐周围,常呈阵发性腹痛,并伴有肠鸣,亦可呈右下腹持续性隐痛,腹痛可无规律性,也可因进食而诱发。

   左上腹痛可能是胃、脾脏、胰脏、左肾、大肠左段的问题。可能是胃炎或者消化道溃疡,最好做胃镜明确。慢性左上腹痛常见于慢性胃炎、慢性胰腺炎。

   左下腹痛一般是乙状结肠、左卵巢及输卵管、左输尿管的问题。左下腹痛伴腹痛腹泻可能是结肠炎。结肠炎腹痛一般多为隐痛或绞痛,常位于左下腹或小腹。其它表现有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐及肝大等;左下腹可有压痛,有时能触及痉挛的结肠。

   急慢性左、右腰腹痛,伴血尿是腹痛的表现,应确诊有无泌尿系统结石、前列腺肥大造成的尿潴留等。

   全腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变,而表现为全腹部的疼痛。全腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂,包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。

病因

  腹痛病因概要:

  引起腹痛的病因很多,既有腹内脏器的病变引起,又有腹外疾患所致。腹痛的病因有以下几个因素有关:炎症、腹腔内脏器穿孔与破裂、内脏急性梗阻和扭转、内脏急性血管病变等腹部疾病;胸部疾病、代谢和内分泌疾病、神经精神疾病、结缔组织疾病等腹外疾患。


  腹痛详细解析:

  病因

  引起腹痛的病因很多,既有腹内脏器的病变引起,又有腹外疾患所致。

  1.腹部疾病

  (1)炎症:①胃肠道急性炎症:急性胃肠炎、急性假膜性肠炎、急性弥漫性出血性胃炎、活动性消化性溃疡、急性出血坏死性肠炎、急性克罗恩(Crohn)病、溃疡性结肠炎、急性憩室炎(包括十二指肠、小肠、结肠憩室炎)、胃黏膜脱垂症并出血、急性胃扩张、急性罔幽门梗阻、急件单纯性和化脓性阑尾炎;②急性肝胆胰脾’旨炎症:急性肝脓肿、急性肝淤血或炎症、肝内胆管结石阻塞伴炎症、急性胆囊炎、急性胆道蛔虫症、胆囊或胆道出血(外伤、炎疵、肿瘤、血管病)、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、脾脓肿、脾周围炎、急性肾盂肾炎、肾输尿管周围炎、肾周围脓肿、急性膀胱炎、急性肾出血、积水梗阻等;③腹膜和淋巴结炎:急性原发与继发性腹膜炎、急性盆腔炎、子宫内膜异位症、异位妊娠出血、急性输卵管炎、肠系膜淋巴结炎等。

  (2)腹腔内脏器穿孔与破裂:①穿孔:溃疡穿孔(胃、十二指肠等)、胃癌穿孔、伤寒肠穿孔、憩室受穿孔、胆囊炎和癌瘤穿孔、子宫穿孔(刮宫)、胃肠金属异物穿孔、小肠和结肠癌瘤穿孔、膀胱外伤穿孔等;②破裂:肝脾肾破裂(外伤)、膀胱破裂(疾病、尿潴留)、异位妊娠、卵巢瘤破裂、卵巢滤泡和黄体破裂等。

  (3)内脏急性梗阻和扭转:①梗阻:黏连性急性肠梗阻、腹腔内各种绞窄症、蛔虫团性肠梗阻、肠粪石梗阻、肠异物梗阻、肿瘤性肠梗阻、肠挟窄梗阻、肠套叠梗阻、胆道蛔虫症、胆道结石、胆道狭窄、胆道肿瘤、胆道受压、输尿管膀胱结石、输卵管梗阻等;②扭转:急性胃扭转、大网膜扭转、小肠扭转、盲肠及乙状结肠扭转、胆囊扭转、脾蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转、子宫浆膜下肌瘤蒂扭转、妊娠子宫扭转等。

  (4)内脏急性血管病变:急性肠系膜血管血栓形成和栓塞、急性肝静脉血栓形成、急件门静脉血栓形成、脾梗死、肾梗死、夹层动脉瘤等。

  2.腹外疾病

  (1)胸部疾病:肋间神经痛、胸膜炎、肺梗死、心绞痛、急件心肌梗死、急性心包炎等。

  (2)代谢和内分泌疾病:糖尿病酮症酸中毒、嗜铬细胞瘤、甲状腺和甲状旁腺功能亢进和减退、急性肾上腺皮质功能减退、艾迪生病、血卟琳病、尿毒症、紫质病。

  (3)神经精神疾病:带状疱疹、神经根痛、末梢神经炎、腹型癫痫、瘴病、颅脑肿瘤和炎症、植物神经紊乱等。

  (4)结缔组织疾病:腹型肌纤维组织炎、硬皮病、皮肌炎、进行性肌营养不良、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。

  (5)血液系统疾病:白血病、血友病、真性红细胞增多症、血小板增多症、淋巴瘤急性溶血、恶性细胞增多症等。

  (6)中毒性腹痛:慢性铅中毒、急性铊中毒、汞中毒、砷中毒、急性汽油中毒、苯中毒、河豚中毒、鱼胆中毒、蛇毒、蜘蛛毒等。

  (7)其他疾病:疟疾性腹痛、荨麻疹、过敏性紫癜、流行性出血热等致的腹痛等。(8)药物:垂体后叶素、番泻叶、硫酸镁等。

诊断

  诊断

  (一)病史

  1.起病的缓急及疼痛程度

  是突然发生还是逐渐出现,疼痛过程是逐渐加重还是减轻。

  2.腹痛的部位

  上腹痛多为食管、胃、十二指肠、胆系或胰腺疾病,下腹痛常由结肠病变及盆腔疾病引起。另外腹痛还应注意是局限性还是弥漫性,是固定性还是游走性,是否有放射性。

  3.腹痛性质

  是绞痛、撕裂痛、刀割样、钻顶样,还是钝痛、隐痛、胀痛、闷痛、烧灼痛。是阵发性、持续性,还是持续性疼痛阵发性加重。

  4.腹痛的转移和放射

  由于神经分布的关系,一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域。如胆囊炎、胆石症之疼痛常可放射到右侧肩背部。急性阑尾炎,腹痛常从上腹部和脐周开始,后逐渐转移至右下腹固定。胃、十二指肠穿孔,有时漏出之胃、肠内容物,可沿右侧结肠旁沟流至右下腹,可产生右下腹疼痛及压痛(可误诊为急性阑尾炎)。下叶肺炎、胸膜炎可引起同侧腹部反射性疼痛。肾脏、输尿管结石或女性附件疼痛常可放射到外阴及会阴部。

  5.伴随症状

  1)发热:腹痛伴发热者提示腹腔内脏有炎性病变,如急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等;如先发热后腹痛提示内科疾病,如肺炎、胸膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。

  2)腹痛伴咯血或呕血:腹痛伴咯血提示胸科疾病:如支气管肺炎症、肿瘤、肺淤血,肺梗死、血液病、子宫内膜异位症等。腹痛伴呕血者:多提示食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆囊等部位疾病以及门脉高压症出血、全身疾病、血液病等。

  3)恶心、呕吐:腹痛伴恶心、呕吐者提示主要是消化道疾病,多见于胃炎、消化道梗阻等;呕吐物有血性瘫体则提示有上消化道出血。

  4)腹痛伴排便异常:腹胀痛伴恶心、呕吐、不排便、不排气,多见各类型肠梗阻;腹痛伴腹泻常见于急性胃肠炎、痢疾等;腹痛伴黏液血便见于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿瘤、息肉、憩室炎、溃疡等;伴血便常见于肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、坏死性肠炎等。

  5)腹痛伴排尿异常:腹痛伴少尿和无尿、或尿频、尿急、血尿、脓尿等多提示泌尿系炎症、结核、外伤、结石、肿瘤、先天性疾病、良恶性肿瘤、游走肾、各种外伤、疾病致腹痛合并急性肾功能不全等。

  6)休克:府考虑腹腔实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔、急性绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、腹腔内出血、胃肠道大出血,以及异位妊娠、黄体破裂等。

  6.其他

  ①腹痛出现前有无不洁食物史、暴饮暴食、酗酒,有无服药史,所用药物的种类,女性患者应注意月经情况。②既往有无类似发作史,有无溃疡病史、肝胆疾病史、糖尿病史、肾脏病史及心脏病史等。

  (二)体格检查

  查体重点在腹部,但全身检查不能忽略。

  (1)全身检查:除体温、脉搏、呼吸、血压外,患者的精神和体态常反映病情的程度,急性病容伴大汗、尿少等,提示有失血或感染导致休克,病情严重;卧位呈屈膝不愿移动,多提示腹盆腔内出血、腹膜炎(宫外孕、肝脾破裂及其他腹腔出血);体位屈曲、双手按腹辗转小安、哭喊不宁,多提示腹腔内空腔脏器痉挛性绞痛,病情不轻;另外皮肤巩膜是否黄染、瘀点紫斑、周身表浅淋巴结有无肿大,心肺、四肢、脊柱、神经系统检查,直肠指检等均有参考价值。

  (2)腹部检查:腹部外形有胃型、蠕动波,考虑幽门梗阻;肠型及蠕动波,见于肠梗阻;腹壁静脉曲张考虑门脉高压症;触诊注意肝脾是否肿大,腹内有肿块考虑囊肿和肿瘤;腹肌有压痛、反跳痛及肌紧张多是急性腹膜炎;叩诊有明显移动性浊音常见于腹腔积液。多为出血或腹水;肝浊音界消失,腹部高度鼓音,多见胃十二指肠穿孔;听诊肠鸣音亢进、气过水声,是急性肠梗阻;直肠指检右侧隐窝压痛或软包块提示低位阑尾炎或盆腔脓肿。

  (三)实验室及其他检查

  1.实验室检查

  血、尿、粪常规,酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊检查,对临床急腹症的诊断有一定参考价值。

  2.x线检查

  胸部X线检查可及时发现肺炎;胃、十二指肠急性穿孔时腹部透视可见膈下游离气体,肠梗阻时可见肠管内充气及液平等。

  3.B型超声检查

  B超检查有助于肝、脾、泌尿系统疾患和腹腔脓肿等疾病的诊断。

  4.诊断性腹腔穿刺

  对内出血、腹膜炎、胰性腹水及腹腔脓肿等行诊断性腹腔穿刺具有重要的诊断价值。

  5.手术探查

  对于经上述措施诊断仍不能确定。内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下,为挽救病员生命应考虑剖腹探查。

  鉴别诊断

  内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点有:①腹痛可轻可重,短期内病情不恶化。②症状与体征不一致,主观感觉腹痛剧烈,表情痛苦,但检查腹部体征不显著,多腹软,局部轻压痛或压痛,无反跳痛。③发病短期内血象正常或稍高,无中毒血象。④急诊腹透无阳性发现。

  而外科症病所致急性腹痛的特点有:①腹痛突然发作,剧烈,急剧发展,不及时处理,短期内病情常迅速恶化。②表情痛苦,呻吟,大汗,面色苍白,辗转不安或蝽曲静卧。③可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状,压痛、反跳痛明显)。④可有内出血综合征,如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。⑤急诊腹透见膈下游离气体、高度胀气、液气平面等。⑥发病短期内白细胞明显增高,中性比值增高,有中毒血象,进行性贫血等。引起腹痛的疾病很多,本文将最常见和较有代表性者分述如下:

  1.急性胃肠炎

  腹痛以上腹部与脐周部为主,多呈持续性疼痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热。体格检查时可发现上腹部和/或脐周部有压痛,一般无肌紧张和反跳痛,肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食史不难诊断。

  2.胃、十二指肠溃疡

  好发于中青年。腹痛以中上腹部为主,大多为持续性隐痛。腹痛常有较明显的周期性和节律性,球部溃疡常在空腹时发作,进食或服制酸剂可以缓解为其特点,而胃溃疡多于餐后l h左右发作。体格检查可有中上腹压痛,但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。

  若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状,突然发生中上腹部剧烈疼痛、如刀割样.并迅速扩展至全腹,榆查时全腹压痛,腹肌紧张,呈“板样强直”,有反跳痛、肠鸣音消失,出现气膜和移动性浊音,肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部x线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺到炎性渗液诊断可以确定。

  3.急性阑尾炎

  大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛,数小时后转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点,可伴发热与畏寒。麦氏点有压痛,并可有肌紧张,是阐尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高,急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理,1~2 d后右下腹部呈持续性疼痛,麦氏点周用压痛、肌紧张及反跳痛明显,白细胞总教及中性粒细胞显著增高,则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,可能已形成阑尾包块。

  4.胆囊炎、胆结石

  好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧,并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作,呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐。胆石症者多伴有慢性胆囊炎,胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛.亦向右肩背部放射,亦常伴恶心。体格检查时在右l二腹有明显压痛和肌紧张,Murphy征阳性足胆囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻,如能扪及胆囊说明梗阻较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高,超声检查与X线检查可以确诊。

  5.急性胰腺炎

  多在饱餐后突然发作,中上腹持续性剧痛,常伴恶心、呕吐及发热,上腹部深压痛、肌紧张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病,不过血清淀粉酶的增高常在发病后6~8 h,故发病初期如血清淀粉酶不高不能排除此病的可能。如腹痛扩展至全腹,并迅速出现休克症状,检查发现全腹压痛,并有肌紧张及反跳痛,甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤瘀斑,则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血尿淀粉酶或明显增高或反不增高。x线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不舍气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围腊肪层消失。

  6.肠梗阻

  可见于各种年龄的患者,儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠黏连引起的多,老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周,呈阵发性绞痛,伴呕吐与停止排便排气。体格检查时可见肠型、腹部压痛明显、肠鸣音亢进,甚至可闻“气过水”声。若腹痛呈持续性伴阵发性加剧,腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛,或发现腹水,并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查,若发现肠腔充气,并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。

  7.腹腔脏器破裂

  常见的有因外力导致的脾破裂,肝癌结节因外力作用或自发破裂,宫外孕的自发破裂等。其临床表现为发病突然,持续性剧痛涉及全腹,常伴休克。检啬时ul『发现满腹压痛、肌紧张,多有反跳痛。常可发现腹