医护网

　　1.先天性畸形，如处女膜闭锁、阴道闭锁等采用相应的手术治疗。应用雌孕激素以刺激第二性征发育、出现月经样出血。

　　2.子宫因素：宫腔粘连进行扩张宫颈分离粘连，子宫内膜结核行抗结核治疗。

　　3.卵巢、垂体及其他部位的肿瘤，根据肿瘤的部位，性质、大小确定适当的治疗方法，手术切除、放射治疗、化疗等。

　　4..对环境改变、精神创伤一时性闭经或初潮两年内的闭经，可通过加强营养、增强体质促进卵巢发育，大多能自然恢复。

　　病因

　　(一)常见病因

　　1.肾上腺肿瘤闭经可伴痤疮、头发稀薄、多毛症、渐进性血压增高、向心性肥胖、精神改变。不对称性卵巢肿大及迅速出现男性化体征为其常见征象。

　　2.肾上腺皮质增生闭经伴典型库欣综合征表现，如向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、血压增高、肾结石、精神病学障碍、脉压增大。痤疮，头发稀薄、多毛症也为其典型表现。

　　3.肾上腺皮质功能减退除闭经外还可致乏力、易激惹、体重减轻，色素沉着(包括口、唇，会阴部皮肤黏膜蓝黑色变色)、恶心、呕吐、直立性低血压。

　　4.闭经泌乳异常如Forbes—Albright综合征、Chiari-Ftornmel综合征，致继发性闭经、非母乳喂养期泌乳、发热潮红、精神性性交困难、阴道萎缩、乳房增大。

　　5.神经性厌食神经性厌食是一种心理性疾病，可导致原发性或继发性闭经，相关表现包括体重减轻、体型瘦弱、强迫行为、面色萎黄、便秘、性欲减退、对既往感兴趣的活动失去兴趣、皮肤干燥、头发脱失、颜面及上肢出现胎毛、骨骼肌萎缩和睡眠障碍。

　　6.卵巢先天缺失　卵巢先天缺失可致原发性闭经和第二性征消失，

　　7.子宫先天缺失　子宫先天缺失致原发性闭经，患者乳房无发育。

　　8.黄体囊肿致突发停经，伴急性腹痛、乳房胀痛、附件区可触及压痛性肿块、阴道及宫颈充血。

　　9.下丘脑肿瘤除外闭经，此病还可引起内分泌紊乱及视野缺损，性腺功能未成熟或功能失调，以及身材矮小。

　　10.甲状腺功自减退　甲状腺激素水平异常致原发性或继发性闭经。典型表现为视物模糊，早期表现为乏力、记忆力减退、畏寒、无明显原因体重增加、便秘。其后逐渐出现心动过缓，反应迟缓，皮肤干燥、缺乏弹性，颤面部及手足浮肿，声音嘶哑，眶周浮肿，头发干燥、稀少，指甲变厚、易断。其他表现包括贫血、腹胀、性欲减退、共济失调、意向性震颤、眼球震颤、反射延迟以跟腱及射为著。

　　11.镶嵌现象镶嵌现象是一种遗传性疾病，致原发性疾病和第二性征消失。

　　12.卵巢促性腺素不敏感是一种内分泌障碍性疾病，致闭经及第二性征消失。

　　13.垂体梗死垂体梗死致产后无泌乳和停经，伴随症状、体征取决于梗死的程度，主要包括头痛，视野缺损，动眼神经麻痹，意识改变和阴部、腋窝区毛发脱失。

　　14.垂体瘤　闭经常是垂体瘤最早出现的症状.伴随症状还包括头痛、视野缺损如双颞侧偏盲、肢端肥大症。库欣样表现包括满月脸、皮肤紫纹、脉压增大、精神障碍。

　　l5.多卵巢综合征月经初潮常发生在正常年龄，随后出现月经周期不规律、月经稀发。继发性闭经。大出血和无月经常交替出现，还可出现肥胖症、多毛症、声音低沉。增大的卵巢亦可出现多囊卵巢综合征表现。

　　l6.假性闭经结构异常如处女膜闭锁，流出道梗阻可致原发性闭经、周期性腹痛。体格检查发现处女膜粉色或蓝色膨隆。

　　17.假妊娠假妊娠者闭经可伴随脊柱前弯症、腹胀、恶心、乳房胀大。

　　18.男性母细胞瘤　男性母细胞瘤是一种卵巢肿瘤，致闭经，伴随痤疮、多毛症、声音低沉、秃顶、肌肉增生和阴蒂肥大。

　　19.睾丸女性化　原发性闭经可提示男性假两性畸形。患者是男性染色体但却为女性外表，有乳房和外生殖器，但却无阴毛。

　　20.甲状腺毒症　甲状腺素产生过多可致闭经。常规症状和体征包括甲状腺肿大、易怒、心动过速、呼吸困难、乏力、食欲亢进但体重减轻。

　　21.Turner综合征遗传性卵巢发育不全表现为原发性闭经和第二性征不发育，典型特征包括身材矮小、蹼形颈、发际线压低、胸廓增宽、乳头增大但乳房和生殖器发育不全，上肢水肿。

　　22.子宫发育不全子宫发育不良致原发性闭经，体格检查可发现。

　　(二)其他原因

　　1.药物　白消安、苯丁酸氮芥、可注射性或植入性避孕药、环磷酰胺、酚噻嗪类药物均可导致闭经。激素性避孕药停药后可致停止排卵和无月经。

　　2.放射性治疗腹部放射性治疗可致子宫内膜和卵巢受损，形成闭经。

　　3.手术双侧卵巢或子宫切除术可导致闭经。

　　一、病史要点

　　首先了解患者的年龄、是否有过月经，以判断是原发性闭经或继发性闭经。再仔细询问以下相关病史。

　　(一)原发性闭经

　　1.幼年生长发育和营养情况。

　　2.智力和学习情况。

　　3.伴随症状如低热、盗汗、周期性腹痛、腹部或腹股沟包块、肛门坠胀等。

　　4.诊治经过是否做过胸部X线检查、下腹部及(或)盆腔B超、染色体和内分泌检测以及检查结果。接受过何种治疗(药物或手术)。

　　5.过去疾病史如结核、甲亢、甲减、腮腺炎、肿瘤、精神病、腹部或外阴手术史等。

　　6.已婚者还应询问性生活是否和谐。

　　(二)继发性闭经

　　1.以往月经情况包括初潮年龄、周期、经期、经量、有无痛经，末次月经日期等。

　　2.有无诱因如精神创伤、环境变迁、工作或学习压力过重、剧烈运动、节食、药物(如减肥药物或氯丙嚷、奋乃静、利舍平、西咪替丁、长效避孕药等)或接触放射线等。

　　3.伴随症状有无腹痛、腹胀、发热、食欲减退、慢性腹泻和腹部包块;毛发脱落或增多、乳房变化和溢乳、体重增加或减低，性欲、情绪及睡眠状况等。

　　4.诊治经过是否接受过B超、诊断性刮宫、宫腔镜、内分泌等项检查及检查结果;是否用过雌、孕激素治疗，治疗反应如何。

　　5.婚育史婚姻状况、孕产次、避孕方法，有无产后大出血和产褥感染史，哺乳期限等。

　　6.过去疾病与手术史有无结核病、甲亢、甲减、慢性肝肾疾病、糖尿病、精神病、恶性肿瘤史，闭经前是否做过人流刮宫术、子宫内膜切除术、子宫或卵巢切除术等。

　　二、体检及妇科检查重点

　　(一)体格检查

　　1.一般情况包括发育、营养、身高、体重、智力、神态等。

　　2.头颈五宫有无痤疮、突眼、甲状腺肿大、喉结、颈蹼及肿大的淋巴结。

　　3.第二性征注意观察脂肪的分布和毛发的浓密或稀疏，乳房和乳头的发育，有无溢乳。

　　4.胸部心肺检查。

　　5.腹部有无肝、脾肿大，腹部包块(部位、大小、质地及活动度)，腹水等。

　　6.脊柱和四肢有无畸形，如骨、关节结核病后可遗留脊柱畸形和关节活动障碍，Turner征伴肘外翻等。

　　(二)妇科检查

　　须行三合诊、未婚者或阴道闭锁者行直肠-腹诊。

　　1.外阴

　　观察阴毛分布、阴蒂大小、阴唇发育，有无畸形、处女膜和阴道口是否正常。若发现处女膜无孔且向外膨隆，提示阴道积血。还应注意双侧腹股沟或大阴唇内有无包块。睾丸女性化患者，常在这些部位扪及睾丸。

　　2.阴道注意其深浅、黏膜色泽、有无横隔或瘢痕狭窄。

　　3.宫颈有无宫颈及其发育情况，必要时可用宫腔探针探查宫颈管有无粘连或阻塞。

　　4.宫体有无子宫及其大小、位置、形状和活动度。

　　5.附件双侧附件区有无增厚、结节或包块，并注意包块的位置，与子宫的关系、大小、质地、有无压痛等。

　　三、重要辅助检查

　　l.实验室检查

　　(1)性类固醇激素测定(E2、P、T、DHAS)：血雌二醇(E2)浓度可反映卵泡发育程度，正常妇女卵泡早期E2水平为184～367pmol/L，卵泡晚期为918一1100pmol/L，绝经后<110pmol/L。血清孕酮(P)>9.5nmol/L，提示有排卵，但不能排除未破裂卵泡黄素化综合征。闭经伴男性化者应检测血清睾酮(T)和硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)。正常妇女总T为0.7—2.9nmol/L，游离T≤0.83nmol/L，BHEAS为1.3～11.2nmol/L，若>182nmol/L，提示肾上腺皮质增生或肾上腺肿瘤。(2)垂体激素测定(FSH、LH、PRL)：当E2水平低于卵泡早期，垂体促卵泡素(FSH)>40IU/L时，提示闭经的原因在卵巢。若E2相当于卵泡中期水平，促黄体素(LH)增高，LH/FSH>2时，可能为多囊卵巢综合征;闭经伴溢乳者，应测血清泌乳素(PRL)水平，正常值<25μg/L，若>200μg/L，提示垂体微腺瘤的可能性极大。

　　(3)肾上腺皮质功能检查(皮质醇、17一羟类固醇)：临床疑诊库欣病(Cushingsyndrome)或肾上腺皮质功能减退性闭经者。应检测皮质醇和血清17一α羟孕酮含量。

　　(4)甲状腺功能检查(TSH、T3、T4、FT3、FT4)：甲亢和甲减均可导致闭经。血清促甲状腺素(TSH)正常值为2.2—8.0mu/L，若>10mu/L可诊断原发性甲减。甲状腺素(T4)的正常值为61一119nmol/L，游离甲状腺素(FT4)为4.6—9.8nmol/L。三碘甲状腺原氨酸(T3)的正常值为1.2—3.2nmoL/L，若>3.5nmol/L，提示甲亢。

　　2.B超可显示有无子宫及子宫大小，阴道、宫腔或输卵管积血，双侧卵巢大小，有无多囊卵巢，盆腔包块及腹水等。

　　3.x线检查疑诊生殖系统结核者，应作胸透、盆腔x线平片(未婚者)或子宫输卵管碘油造影检查。

　　4.宫腔镜检查疑子宫性闭经者，应行宫腔镜检查，了解宫腔有无粘连或瘢痕;必要时刮取内膜病检以明确诊断。

　　5.诊断性刮宫无条件行宫腔镜检查时，可行诊断性刮宫，刮出组织物送病检。若刮不到组织，但术中感宫壁僵硬，宫腔狭窄变形，提示可能为子宫内膜结核。

　　6.血染色体或颊黏膜染色质检查原发性闭经者常需做此项检查。

　　7.CT或MRI疑垂体肿瘤者，行头颅CT或MRI检查。

　　8.腹腔镜检查为了解子宫与卵巢的发育情况、盆腔包块的鉴别诊断，有时需作此项检查。

　　四、病因部位的诊断试验

　　根据导致闭经的病因所在部位，可分为子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经和下丘脑性闭经。在排除妊娠后，可进行以下试验判断病因部位。

　　1.孕激素试验

　　口服甲羟孕酮(安宫黄体酮)4mg，每日2次，连服5d;或黄体酮20mg/d，肌注，连续3d，停药后7d内出现阴道出血为阳性结果，提示无排卵。若无阴道出血为阴性结果，须进行雌激素试验。

　　2.雌激素试验口服戊酸雌二醇(补佳乐)1mg/d或结合雌激素(倍美力)0.625mg/d，连续21d，从服药的第16d开始，每日加甲羟孕酮8mg口服，共10d。停药7d内仍无阴道出血，提示为子宫性闭经。若有阴道出血，说明患者体内雌激素水平低下或缺乏，闭经原因在月经调节中枢或卵巢。

　　3.测定垂体促性腺激素

　　当雌激素试验无反应时，若测得FSH>40IU/L，提示为卵巢性闭经。若FSH和LH均<5IU/L，须行以下试验。

　　4.垂体兴奋试验将LHRHl00μg溶于5ml生理盐水中静脉注射，于注药前和注药后的15min、30min、60min及120min，分别测血清LH值，若给药后30min与60minLH值超过给药前的3倍，提示为下丘脑性闭经。正常情况下，若垂体在较长时间内缺乏LHRH的刺激后可出现惰性，仅注射1次LHRL可能不发生反应或反应迟钝。因此，当垂体无反应时须多次重复试验才有意义。

　　鉴别诊断

　　一、按闭经病因部位需鉴别的疾病

　　1.子宫性闭经

　　(1)先天性无子宫、无阴道(Rokiansky-kuster一Hauser综合征)。

　　(2)雄激素不敏感综合征(androgeninsensitivitysyndrome)，又称睾丸女性化(testicularfeminizaf10nsyndrome)。

　　(3)子宫内膜严重感染、破坏或宫腔粘连(结核，放射线或手术损伤等)。

　　2.卵巢性闭经

　　(1)特纳综合征(Turnersyndrome)。

　　(2)XY单纯性腺发育不全或XX单纯性腺发育不全。

　　(3)卵巢不敏感综合征(Savagesyndrome)。

　　(4)卵巢早衰(prematureovarianfailure)。

　　(5)卵巢肿瘤某些可产生雄性激素的肿瘤如卵巢支持一间质细胞肿瘤。

　　(6)多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome)。

　　(7)盆腔放疗或手术切除卵巢者。

　　3.垂体性闭经

　　(1)希恩综合征(Sheehansyndrome)。

　　(2)垂体肿瘤，主要是泌乳素瘤。

　　(3)空蝶鞍