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　　急诊处理：

　　l、凡有休克或休克早期的病人，应立即予以抗休克治疗。

　　2、腹腔内脏器有损伤时，应早期施行手术，以控制出血及腹膜感染。

　　8、原则上是;病人脱离休克后再行手术，但若有内出血而经输血等抢救仍无好转者，应立即施行剖腹探查或止血手术，不宜迟缓。

　　4、受伤在4 8小时以上时，腹腔感染已明显局限化，可采用非手术的保守治疗。

　　5、病因治疗：如解除肠套叠等。

　　6、卧床休息，密切观察血压、脉博、呼吸、体温，便血的次数及总量。随时观察病人面部表情等。

　　7、止血药物;可选用安络血、止血敏、维生素K3及C。中草药中的三七参、藕节炭、茜草、小蓟草等任选一味，每次50克水煎服用。

　　8、如病情危重，应即报病危通知，并申报上级医师，以取得治疗上的指导。9、实验室检查及输血准备等可参照呕血一节处理，

　　病因

　　1、外伤性：

　　任何腹壁损伤一一包括开放性、闭合性腹部损伤，腹壁及腹膜损伤——都不能排除消化道下段的脏器损伤或破裂。从外科角度考虑，这是对便血患者首要询问或详细体检的理由。对腹部外伤史，那怕只是一拳之击，亦不可疏忽，遗漏，

　　2、肛门及直肠疾病：常见的内痔、血栓痔、混合痔、肛门裂，直肠息肉，直肠癌、各种类型的结肠炎、阿米巴痢疾等。有些病例除便血外，倘伴有肛门瘙痒，疼痛、便秘、下坠感等。少量的肛门疾病便血，常表现为血液附在粪便外面(有时是一侧)，或便后滴出鲜血，有时也可呈喷射出血。晚期癌肿，除便血外常混合有糜烂的组织。

　　3，结肠性疾病：菌痢、阿米巴痢、食物中毒，溃疡性结肠炎、血吸虫病、鼠疫、伤寒晚期肠出血、出血热，结肠癌及息肉等。

　　4、空肠及回肠疾病;伤寒、急性血栓性坏死性肠炎，偶见于回肠远端憩室炎等。伤寒的出血多发生在病程第三周。

　　5、血液病：再生障碍性贫血，急性白血病、原发性血小板减少性紫瘢、过敏性紫癜，血友病及凝血机制遭到损害时，

　　6、感染性疾病：败血症、出血热、钩端螺旋体病、急性暴发性肝炎、回归热、斑疹伤寒等。

　　7、其他原因有：肠系膜动脉栓塞，或血栓形成。此类便血病人多伴有腹痛(绞痛)，或心脏病史。其次可见于肠套叠时，尿毒症(由于尿素刺激肠粘膜引起出血)。还有升汞、砷剂及其他药物中毒后刺激或侵蚀肠粘膜引起的便血，

　　8、如系度部创伤，应注意体表伤口的部位及周围情况，伤口内是否有继发性出血或内脏脱出腹外等情况。凡乳头以下，股部以上的穿入伤，均能累及腹腔脏器，从而导致内出血。

　　【诊断方法】

　　一、病史是诊断便血的重要线索。年龄与便血的病因有密切关系。Meekel憩室、家族性结肠息肉病引起便血者多见于儿童及青少年。炎症性肠病、结肠癌等是中年便血的主要原因。结肠憩室病、血管发育不良、缺血性肠炎所致便血常见于老年患者。

　　流行性出血热、钩端螺旋体病、出血性坏死性小肠炎等疾病起病急，多伴有发热或有关的全身症状。肠套叠、肠扭转、肠系膜动脉栓塞发生便血较急、病情发展迅速、出血量较大，但便血前无发热等全身症状，并均伴有剧烈腹癌。结肠息肉、结肠憩室起病缓慢，持续时间长，便血反复发生。粪便变细可见于低位结肠或直肠癌，槽状粪便可见于直肠息肉。一般位置愈低则血色愈鲜红;但也和出血快慢及出血量有关。出血猛、血量大者血色鲜红，直肠或肛门出血虽血量不太，但可见到排便前后有鲜血滴出或排出。粪便混有黏液脓血而伴有里急后重者，一般首先考虑细菌性痢痍。但切不可忽视直肠的糜烂、溃疡或炎症性病变，特别应警惕直肠癌的可能性。大量便血伴有持续性发热者应想到伤寒，若便血伴有低热、盗汗、腹泻或腹泻便秘交替，应认真鉴别肠结核与Crohn病。

　　二、体格检查皮肤紫癜同时伴有腹痛者，要考虑过敏性紫癜;发现皮肤黏膜出血点、淤斑丽无腹痈者，多见于血液病、尿毒症、急性传染病、重症肝病。有皮肤黏膜色素沉着的便血患者。应首先考虑Peutz—Jeghers综合征。发现皮肤黏膜毛细血管扩张者，应想到遗传性出血性毛细血管扩张症。

　　体检发现右下腹包块，便血可能与回盲部结核、肿瘤、Crohn病、阿米巴病或血吸虫病等有关;如腹块质地坚硬、边缘不规则，则多为右侧结肠癌。左下腹扪及包块者首先应考虑左侧结肠癌，也应想到慢性溃疡性结肠炎。血吸虫病等。便血伴有脐周腹块，要考虑横结肠癌，如急性起病者，还应着重考虑肠套叠，肠扭转或出血坏死性肠炎。

　　三、实验室检查

　　1，粪便检验在黏液脓血便的常规检验中，如发现大量白细胞及吞噬细胞，对细菌性痢疾诊断有价值。疑有阿米巴病者，须采取新鲜粪便标本及时寻找阿米巴滋养体。粪便镜检还应注意查找血吸虫卵，必要时进行粪便孵化检查。粪便培养可发现痢疾、伤寒或副伤寒等致病性细菌生长。

　　2，血液检验便血伴有全身出血者，应进行血常规、血小板计数、出血与凝血检验，必要时还应包括骨髓涂片检查。血液生化测定如发现尿素氮、肌酐增高，提示便血可能与尿毒症有关。血清免疫学检查在诊断全身性疾病引起的便血。如伤寒、流行性出血热、系统性红斑狼疮等均有重要价值。

　　四、内镜检查纤维结肠镜检查是诊断便血原因不明的主要手段。检查前。一般须先进行胃十二指肠镜检查，以排除由上消化道疾患引起的便血;作直肠乙状结肠镜检查，以除外下段乙状结肠、直肠、肛门疾病。但纤维结肠镜检查也有其局限性，在急性大量出血时，常因肠腔内淤积的鲜血或血块干扰视野而影响检查效果;有时病灶隐匿于黏膜皱襞内或生理性弯曲处，也不易被发现而遗漏。

　　五、选择性动脉造影在便血患者检查的适应证为;①经内科治疗而使血未止。②经内镜及放射性核素检查未能确定便血的病变部位及③为手术及介人性处理作术前准备。动脉造影必须在活动性出血期进行，出血量一般要在0，5ml/min以上方能显示。

　　六、放射性核素检查用于诊断便血系非创伤性检查方法，安全简便，适应于老年体弱及不能耐受创伤性检查的患者。还可为腹腔动脉造影选择适当的造影途径。在其他各项检查结果均阴性时，本检查有助于指导外科剖腹探察。临床多采用硫化锝胶剂(99mTc—SC)，诊断便血方法简便、快速，敏感性高于动脉造影。但此法只能检测短期内的活动性出血。又因肝脾内放射性核家对检查的影响，使结肠肝、脾曲等部位出血病变的诊断难以确定。

　　七、双气囊全小肠镜检查可明确胃肠镜未能达到的部位，明确出血部位、性质，同时可做活检及治疗。

　　【鉴别诊断】

　　一、痔内痔与混合痔多以便血为主要症状。便血一般在排便时发生，可呈喷射状或滴出鲜血，便后大多自行停止。血量一般不大，血与粪便不相混台。痔出血是由于排便时腹内压增高引起痔内静脉丛的内压增高，加上粪便直接摩擦痔核而使破裂出血。患者可有肛门异物感或肛门疼痛。肛门视诊一般见到合并外痔。脱出肛门的内痔或混合痔为暗红色圆形隆起，但往往须嘱患者作排便动作，使痔核脱出才能见到。直肠指检在单纯性内痔不易扪及，如有血栓形成或纤维化则可触及变硬的痔核。肛管镜检查可发现在肛管齿状线以下有环形、暗红色痔核突入镜腔。

　　二、肛裂发生于肛管齿状线以下，初为裂缝，可困继发感染而扩大形成边缘整齐的梭形溃疡。典型症状为排便时及排便后出现不同程度的疼痛并伴有便血。便血量少，粪便表面覆盖鲜血丝，或便纸沾有血迹。肛门枧诊时可轻轻拉开肛门周围皮肤，暴露肛管口即可见到肛裂。若嘱患者作排便动作，病变可更为明显。一般不宜作肛门指检或肛管镜检查，以免增加患者痛苦。

　　三、直肠癌便血常为首发症状，好发年龄多在40岁以上，男多于女。便血初期为少量血液附着于粪便表面，可误认为痔或肛裂所致。以后便血量增多，可间歇或反复发生，并逐渐出现直肠刺激征候，如频繁便意、里急后重与黏液血使等，此时易被误诊为细菌性痢疾。癌肿引起肠腔狭窄者，除出现脓血便外，粪便逐渐变细，须与其他原因所致的直肠肛门狭窄鉴别。直肠指检多数可在直肠壁触到不规则、质硬、结节状的肿块。指套可染有血液或黏液。若直肠指检阴性，须行直肠乙状结肠镜检查，还可取活体组织获得病理学证据。

　　四、结肠癌左侧结肠癌症状出现较早，早期仅有排便习惯改变，或有腹泻便秘交替。粪便常为黏液血性。癌肿侵犯直肠时则以里急后重、肉眼血便、粪便变细等为其特点。癌肿侵犯肛管时，则便血及排便时肛门不适为主要症状，当癌肿侵犯到肛门括约肌时可有排便失禁。后期可出现肠梗阻征，有时左下腹可扪及包块。右侧结肠癌则少有肉眼血便，但隐血检验持续阳性，右腹部常可扪及包块。

　　五、炎症性肠瘸急性大量便血可见于病变广泛的慢性溃疡性结肠炎和Crohn病。其中慢性溃疡性结肠炎发生便血者较Crohn病多见。炎症性肠病的诊断主要依据典型临床症状、反复发作的病史、再加上X线钡剂造影和内镜所见，一般可作出诊断，但由于目前我国肠结核仍较多见。临床上容易混淆，放需强调与肠结核的鉴别诊断。

　　六、肠道憩宣结肠憩室我国少见，但国外则较常见，并认为是老年下消化道出血的重要原因之一。憩室可分布于全结晒，但以右半结肠较常见，以反复便血为主要表现。因憩室组织缺少肌层，璧内小血管缺乏支持组织，故出血后不易止血。憩室并发炎症者可出现腹痛、发热和局部压痛等表现。纤维肠镜检查和选择性血管造影均有助于诊断。

　　Mcckel憩室多见于儿童及少年，由于该憩室内常有异位胃黏膜，可并发消化性溃疡而致出血。本病便血呈反复发作的慢性病程，急性大量出血者少见。放射性核寨诊断本病简单可靠，Meckel憩室内异位胃黏膜的黏液细胞对99m锝有特异性的摄取与排泌功能，故其诊断本病特异性较高。

　　七、肠息肉与遗传性肠息内综台征临床所见肠息肉可为单个或多发性、无蒂或有蒂。常见者为炎性假息肉，多发生于慢性细菌性痢疾、肠阿米巴痢疾、血吸虫病、慢性溃疡性结肠炎等的基础上，常位于大肠，以直肠、左半结肠为主，少数可有恶变。非遗传性息肉大多为腺瘤，常有癌变。偶见有脂肪瘤、神经纤维瘤、错构瘤等;家族性肠息肉病、Gardner综合征多数为常染色体显性遗传性疾病，一般视为癌前病变。

　　肠息肉多无症状，以便血最常见，便血量一般不多，常附着于粪便表面。息肉较大可引起部分肠梗阻或肠套叠，即出现腹痛。绒毛腺瘤性息肉因分泌大量黏液，患者可出现低钾、水泻和低白蛋白血症。

　　遗传性肠息肉病综合征是一组肠息肉病伴或不伴有肠外特征的疾病，有以下几种。

　　1，家族性肠息肉病为常染色体显性遗传性疾病，家族中约半数成员可罹患此病。息肉多位于结肠、直肠，为多发性腺瘤性息肉。症状起于青少年期，以黏液性腹泻、便血和贫血为主要表现。本病息肉有高度癌变趋势。诊断依据家族史、内镜及活体组织检查。

　　2，Gardner综合征为常染色体显性遗传性疾病，亦为多发性腺瘤性息肉。一般除位于结肠、直肠外。少数累及小肠与胃。其特征是伴有表皮样囊肿、骨病和硬纤维瘤。息肉也可癌变。此类患者vater壶腹癌的发病率明显增高。

　　3，Turcot综合征为常染色体隐性遗传性疾病。以结肠、直肠多发性腺瘤性患肉，伴中枢神经系的胶质细胞瘤和髓母细胞瘤为其特点。

　　4，Peutz—Jeghers综合征本病为常染色体显性遗传性疾病，男女两性均可罹忠。表现为错构瘤性多发性息肉，好发于小肠，偶涉及结肠。其特征是伴有皮肤、口腔黏膜色素沉着。部分患者息肉有癌变趋势。

　　5，遗传性幼年息肉病本病为遗传性疾病。多发性息肉主要发生在结肠和直肠。亦有小肠受累者。患者不伴有肠外病变。息肉具有复发和恶变趋向。家族成员中肠癌发生率高。其临床表现为黏液性腹泻、便血、贫血、低白蛋白血症、低钙和杵状指。

　　八、血管病变

　　1，动静脉畸形按Moore分类有以下三种。

　　I型动静脉畸形：又称血管发育不良，病理组织学改变主要为结肠黏膜及黏膜下毛细血管、小静脉及静脉扩张扭曲。常为局限性、孤立性或多发性病变。多发生于右半结肠。老年常见。被认为是一种退行性病变。表现为反复小量便血，大量使血者甚少。