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气胸与纵隔气肿

【临床表现】气胸、纵隔气肿临床症状与肺脏萎缩程度和发病缓急有关，轻者可无症状，重者可发生猝死。

    急性胸痛发生率为95％，其中95％以上患者为单侧胸痛；80％出现呼吸困难，并且提示为大量气胸。COPD患者发生气胸后病死率约1％～17％。

    气体量多时，患侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音降低或消失。如果出现气管向健侧移位、血液动力学不稳定提示张力性气胸。需要紧急处理。

【病因】

  常见病因为钝伤、穿透伤和自发性。

  1．外伤性气胸 钝伤多为挫裂伤，穿透性多为血气胸。

  2．自发性气胸 男：女约为6：1，所有年龄段包括新生儿均可发病，吸烟者发病率为不吸烟者20倍左右；约10％～20％与用力有关；11％有家族史。

  3．医源性气胸 发病率较低，气胸多与诊断或治疗性操作有关，如胸腔穿剌等；纵隔气肿多与机械通气有关，常伴皮下气肿。

【院前急救】

怀疑气胸或纵隔气肿，应立即停止活动，休息，吸氧；若考虑存在张力性气胸，引起血流动力学不稳定，立即用粗针插入胸腔，使其人为改变为交通性气胸，尽快送入医院。

【院前检查】

1. 胸片是诊断气胸的“金标准”，大多可见到明确的气胸线。

2. 胸部CT 比胸片的敏感性高，尤其当COPD患者肺大泡与气胸鉴别不清，且病情平稳者，可行CT明确诊断。

3. 动脉血氧饱和度监测，必要时检查动脉血气。

4. 胸腔镜检查不仅可以明确胸膜裂口位置以及胸腔内基础病变，尚可以进行治疗。

 

【诊断要点】

1．病史 有无肺部基础病变。

2．临床症状和体征。

3．立位正前位胸片，可见气胸线以及纹理消失。

4．如果出现呼吸窘迫、气管移位、血液动力血异常，多考虑张力性气胸，首先给予减压治疗。

【鉴别诊断】

1．急性冠脉综合征 多有冠心病病史，无气胸体征，胸片和心电图可以鉴别。

2．肺大泡 起病缓慢．胸片检查元气胸线，肺野透亮度增加，但是仍可见到细小肺纹理；必要时cT可以明确诊断。

【急诊治疗】

1．所有患者立即给予氧疗、建立静脉通路。

2．双侧气胸、复发性气胸、机械通气引起的继发性气胸，

直接进行闭式引流和负压吸引。

3．张力性气胸，在胸片检查之前需紧急排气，无条件时可用尾部有橡皮指套(末端剪一小口)的粗注射器直接插人胸膜腔减少压力}有条件者立即行闭式引流和负压吸引。

4．无症状、首发的气胸可以休息、吸氧观察6小时，复查胸片，没有进展可以出院，嘱其休息、戒烟，有情况时随诊；若病情进展，行抽气治疗，吸氧观察6小时，若病情仍进展，行闭式引流和负压吸引。

5．有症状、首发的闭合性、交通性气胸，吸氧、抽气后病情缓解观察6小时，平稳则出院，进展行胸腔闭式引流；抽气不能缓解病情，则可再行一次抽气，缓解观察，不缓解行胸腔闭式引流。

6．纵隔气肿患者多能随胸膜腔内气体排出，减压自行吸收；如果纵隔气肿张力过高影响呼吸循环时，可行胸骨上窝穿刺或切开引流。

【留观指征】

1．无症状气胸患者吸氧观察6小时之后病情进展。

2．所有有症状的气胸患者。

3．纵隔气肿患者。

【住院指征】

1．胸腔闭式引流不能缓解病情。

2．复发性气胸，考虑行手术治疗。

3．继发性气胸，基础疾病需要进一步治疗。

4．开放性气胸、月经性气胸等需要进一步手术治疗。

【出院指征】

1．无症状患者．观察6小时，影像学显示病情无进展。

2．所有有症状患者，经抽气、闭式引流、负压吸引治

后病情缓解，拔管观察6小时病情稳定者。