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炎症、新骨形成以及中轴型脊柱关节炎的治疗选择

关于 AS与炎症的关系争论主要集中在以下方面：1、水杨酸用于治疗炎性风湿病有超过 100年的历史，但对AS无效。第1代非甾体类抗炎药物保泰松在1949年应用于临床，治疗活动性AS患者及其有效。随后几十年其他NSAIDs相继 问世。对NSAIDs反应好可用于鉴别AS以及其他退行性病变导致的背痛。然而避免认为NSAIDs仅仅用于“止痛”。2、对其他风湿病如RA有效的DMARDs治疗AS无效，小到中等剂量的糖皮质激素亦无效。因此人们常常认为AS是以新骨形成以及强直为主要病变，炎症并非主角。

14年前的研究显示TNF抑制剂治疗活动性AS疗效显著。使用TNF抑制剂治疗2年的患者虽然症状及体征均显著改善，CRP下降，核磁所示炎症改善，但仍有脊柱的新骨形成，促使人们讨论炎症与新骨形成的关系。有以下假设：第一种观点认为SpA是多阶段的发展过程，此过程中存在慢性及反复 性炎症、诱导新组织形成，与早期炎症无关或者仅仅部分相关。另一种观点认为炎症诱导修复组织替代软骨下骨然后刺激成骨细胞引起新骨形成。因此，基于第2种观点，早期的抗炎治疗有效，但若第1种推测正确则抗炎治疗无效。

一项前瞻性的研究(GESPIC)首次报道了早期AS（病程小于10年）炎症与结构损伤的关系。基线CRP升高与X线所示骶髂关节结构损伤相关，CRP升高与2年内脊柱的骨增生性进展相关，BASDI与放射学进展无关。此研究中未分析ASDAS（联合了CRP以及患者报告的预后指标）与放射学进展的关系。

有研究试图将骶髂关节以及脊柱软骨下骨髓水肿与放射学结构损伤联系起来。虽然核磁所示骨炎短暂并且多变，但足够引起 修复组织取代软骨下骨髓，尤其是T1序列所示的脂肪浸润。在某些研究中，脂肪浸润或者基线炎症加上脂肪浸润是脊柱放射学进展的最强预测因子。

Ramiro等人里程碑式的研究首次发现反映疾病活动度的临床参数与AS的放射学进展相关。此队列研究发现，ASDAS是预测放射学损伤的最强因子，甚 至优于CRP、BASDAI或者两者的联合。BASDAI也与放射学进展有关。这些数据显示了在研究AS疾病活动度与放射学损伤的联系方面，队列研究优于横断面研究。

因而我们清晰地认识到CRP升高与放射学进展存在联系，炎症与AS新骨形成有关。现有模型甚至进行了量化，ASDAS每增加1 单位，2年内放射学进展增加0.72mSASSS单位，上述量化关系对于临床实践可能有用。然而尚不明确ASDAS与mSASSS是否真的为呈线性关系。 此外，研究所报是研究人群的平均值，个体放射学进展程度可能有不同。确实，目前的研究也显示即使疾病不活动的患者也会出现缓慢的放射学进展，此亚组中12 年来mSASSS平均增加5分。这如何解释？在OASIS研究中患者平均病程都超过20年，因此即便在没有炎症的情况下，随着时间的推移，已经存在的结构损伤可能产生新骨或者在原有新骨的基础上形成更多的新骨。OASIS研究中病程长是此研究的不足之处，因为疾病早期阶段ASDAS增加对于放射学损伤存在 同样的影响。此外，由于本研究中只有30%女性，关于女性患者放射学损伤的影响因素并无清晰结论。然而，有限的数据显示，女性AS患者疾病活动度与放射学 损伤的关系无关或者关系微弱。

疾病活动性不同参数包括PROs（例如BASDAI），CRP以及核磁所示炎症之间的关系微弱。疾病早期这种关系更为明显，提示长病程患者的症状并非仅由炎症引起。这种微弱的关系也提示很难用单一模块去评价疾病活动性。联合PROs以及CRP（ASDAS）能在临床试验中更好的区分TNF抑制剂与安 慰剂之间的区别。ASDAS似乎能比其他指标更好地反映疾病活动度。病程相对短的研究也证实了上述结论，同时也因为在长病程患者症状持续时间短的人群中 ADAS/放射学进展的关系最为明显。

疾病活动度增加影响新骨形成是认识上的巨大进步，尤其对制定中轴型SpA治疗策略包括目标治疗举足轻重。若要证实降低疾病活动度确实能延缓 AS放射学进展还需进一步研究。正如之前的数据提示，治疗2年或者1年似乎并不足够，但TNF抑制剂治疗4年以上能减少长病程AS患者脊柱的新骨形成。近期关于AS的前瞻性研究也提示在不可逆的结构损伤发生之前进行早期治疗能延缓放射学进展。ASAS对于中轴型SpA的新分类标准使得对早期中轴型SpA包括尚未出现X线结构损伤的非放射学中轴型SpA进行长期研究成为可能。在现有证据下，我们假设早期使用TNF抑制剂能延缓放射学进展，但在长病程AS中需要联合另一种药物来抑制新骨形成。由于某些研究显示NSAIDs能抑制放射学进展，若研究NSAID联合TNF抑制剂的疗效将十分有用。