医护网

创伤小、再粘连发生率低的腹腔镜微创手术技术治疗粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻是普外科的常见病，其发生率占各类肠梗阻的20%～63%，多数是小肠梗阻，是腹部术后常见的并发症。虽然多数经非手术治疗好转，但梗阻的解剖因素依然存在，易反复发作且不断加重。传统的开腹手术虽然可以解除粘连，但是创伤大，再粘连发生率较高。近年来，随着微创技术的发展与进步，腹腔镜在胃肠外科的应用日益广泛。腹腔镜下粘连松解术具有创伤小、对腹腔干扰少、术后恢复快、可早期下床活动、再粘连机会少、手术探查视野大等优点，在微创的同时也就减少了术后复发的机会。虽然和常规的其他腹腔镜手术相比，操作难度较大，但选择合适的病例，遵循一定的操作规则，腹腔镜下肠粘连松解术是安全、实用的。

病例1：患者张某某，青年男性，因反复腹痛、腹胀、停止排气排便半年余收治入院。患者于14年前因误吞异物而在当地医院行“剖腹探查、胃肠道内异物取出术”，近半年反复发生腹痛、腹胀、停止排气排便等典型肠梗阻症状，虽经当地医院保守治疗后缓解，但肠梗阻症状发作越来频繁、持续时间越来越长、症状越来越重。遂在我科行腹腔镜肠粘连松解术，术中镜下见部分小肠及网膜与原手术切口形成致密粘连，该处小肠肠袢间亦形成致密粘连。遂在腹腔镜下行肠粘连松解术，术后患者数日内排气，恢复正常饮食并出院。




李元新教授点评：与传统开腹手术相比，腹腔镜粘连松解术具有很多优势：首先是微创，无须行大切口探查，切口疼痛轻，患者下床活动早，肠功能恢复快，可缩短住院时间；其次是避免了开腹手术对肠管翻动、牵拉等机械性物理刺激，降低开腹手术中可能进入腹腔的异物污染，如来自手套的滑石粉等，从而减少粘连的复发；再次是探查范围广，可对腹腔进行全面探查，作出准确的诊断和定位，为进一步手术切口的选择及手术方案的制定提供重要依据。另外，可避免取与原手术切口平行的手术切口，该类切口会因切口血供问题导致愈合能力下降，出现切口脂肪液化、感染或切口疝；也避免取原切口进腹时便损伤粘连小肠。最后，腹腔镜手术腹壁瘢痕小，美容效果好。

   当然，腹腔镜肠粘连松解手术和常规的其他腹腔镜手术相比，有一定操作难度，需要特殊的手术技巧。首先，第一个穿刺孔的选择非常关键，应距原切口5 cm以上，并采用开放法造气腹；其次，探查时应使用无损伤抓钳，很多情况下使用无损伤抓钳抓取肠系膜而不接触肠管；再次，超声刀是腔镜手术分离粘连的非常好工具；另外，开腹肠粘连分解手术的一些手术技巧和原则，在腹腔镜手术中也同样适用，如分离肠管腹壁粘连时，应遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则，又如肠管浆膜面形成致密粘连无法分解时，可从肠系膜侧分离。

应指出的是，腹腔镜肠粘连松解手术并否适用所用肠粘连手术病人，是有一定的适应症。目前多数学者认为腹腔镜下粘连性肠梗阻的手术适用于那些腹腔内情况较单纯、梗阻程度较轻、梗阻原因易于解除的病例。具体说来，主要包括：1)早期肠梗阻；2)不完全性肠梗阻；3) 临床表现为局部腹胀，经禁食、胃肠减压等非手术治疗后症状改善的不全性肠梗阻；4)反复发作时的多次腹部平片显示局部肠管扩张；5)原腹部手术创伤局限。

在腹腔镜手术过程中，一旦发现腹腔内粘连严重无法分离、已有肠管血运障碍或坏死、肠管损伤或脏器穿孔等并发症应果断地中转开腹或辅助小切口行肠切除 吻合术，扬长避短，充分发挥腹腔镜手术的特点和优点。

病例2：施某某，青年女性，因反复发作腹痛、腹胀、停止排气排便15年而收治入院，患者于是1997年12月曾行“美克尔憩室切除术、阑尾切除术”，术后因反复发作腹痛、腹胀、停止排气排便，经当地医院保守治疗可缓解。于我院行腹腔镜肠粘连松解手术，术中腹腔镜探查见部分小肠与原腹壁手术切口形成严重致密瘢痕粘连，粘连成片状小肠袢间亦形成致密粘连，腔镜手术无法分离粘连。遂首先在腔镜下尽量分离肠段与原切口处的可分之粘连，再在腹腔镜辅助下做一小切口，将严重粘连肠段拖出腹腔，切除了无法分离瘢痕性粘连的一小段小肠，再行肠吻合。

本例手术就是在发现腹腔内无法分离的严重瘢痕性粘连后，果断地中转开腹，在腹腔镜辅助下小切口行肠切除 吻合术，扬长避短，充分发挥腹腔镜手术的特点和优点，既保障了患者手术安全，与传统开放手术相比，腹腔镜辅助小切口手术又降低了手术创伤。