医护网

口服华法林注意调整INR

华法林是一种口服抗凝药，具有作用时间长、服用方便、副作用相对小、价格低廉等优点，被广泛应用于静脉血栓栓塞性疾病(VTE)、房颤血栓栓塞、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等的预防治疗中。

据估计，目前全球有数百万患者在使用华法林。口服华法林必须根据国际化比值（INR）调整华法林的剂量，以达到合适的抗凝水平。值得指出的是，华法林的抗凝作用会受到多种因素的影响，如遗传、药物、食物、环境、身体状况、其他疾病等。因此，当出现INR异常时，我们应应全方位地寻找INR异常的原因，而非盲目地增减用药剂量。

www.yihu.com值的范围

《华法林抗凝治疗的中国专家共识》中指出，华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。

 基于我国当前抗凝研究的最新结果，同时参考目前国际上的相关标准，我们对心脏外科患者的华法林抗凝治疗建议如下：

① 机械瓣置换患者：

如果为单纯主动脉瓣置换，INR应该保持在1.8-2.2；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣同期置换，INR应该保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣机械瓣置换，INR应该保持在2.0-2.5。

② 生物瓣置换或使用瓣膜成形环的患者：

对于使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内需进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。使用生物瓣但合并房颤的患者，则建议长期抗凝治疗，其INR应该保持在1.8-2.5。

2. 初始剂量

与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3 mg。为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。

建议中国人的初始剂量为1～3 mg(国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg)，可在2～4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。

如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。

3. 剂量调整

治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。

如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因（如饮食、疾病、药物相互作用等方面）。

华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。

INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后注意加强监测。

如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR(可数天或1～2周)。

4. 抗凝不足处理

INR