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哮喘，慢阻肺的鉴别

谈到哮喘和慢阻肺重叠如何鉴别，我们首先要反过来看，典型的哮喘是什么样子的，典型的哮喘常有喘息、夜间咳嗽等症状，可以出现在年青人，甚至是幼儿、儿童等。 如果在这些人中出现这种喘息等症状，我们就可能更多的考虑是哮喘，但是如果是一个吸烟者，40 多岁以后出现咳嗽，出现喘息，这种情况我们可能要考虑是不是因为吸烟引起慢阻肺。 慢阻肺有客观的诊断标准，诊断慢阻肺，除了要询问患者的症状，如是否有活动后气短、咳嗽、咳痰等以外，还需要肺功能检查结果，即吸入支气管扩张剂后一秒率（FEV1/FVC）是否小于 70%，这个就是诊断慢阻肺的客观标准。 而哮喘病人，如果症状不发作的时候，肺功能可以是正常的。但是如果长期有症状，比如从小时候就有哮喘控制不好的情况，那么到一定年龄的时候，他的肺功能可能也会达到一个慢阻肺的诊断标准，也就是支气管扩张之后，肺功能 FEV1/FVC 仍然小于 70%。在这种情况下，虽然从肺功能看已经达到慢阻肺的诊断标准，但到底是哮喘还是哮喘-慢阻肺重叠，我们就要考虑患者是否有罹患慢阻肺的危险因素。 如果这个患者从来不吸烟，在 20 岁前就有喘息的症状，那么我们可能更多地考虑这个患者仅仅是哮喘，只是出现了长时间哮喘控制不好，肺功能受损的情况。 如果这个患者 20 岁之前就有这种喘息症状，同时也吸烟的，我们看肺部 CT 或胸片显示明显的肺气肿表现，且肺弥散功能可能也有问题，那么这种患者，可能就存在有哮喘和慢阻肺的重叠。 刚才说了这么多关于如何判断哮喘和慢阻肺重叠，两者有些症状可能是共同存在的，比方说病人喘息，哮喘可以喘息，慢阻肺可以喘息。 我们如何鉴别这个病人到底是哮喘的成分多一些，还是慢阻肺的成分多一些？其实包括GOLD 指南或者以往的 GINA 指南里面，专家们提出可以根据条目数进行比较，病人哮喘的条目数有多少，慢阻肺的条目数有多少，列出条数。 偏向于哮喘的条目，包括患者年轻、不吸烟的，早年就有喘息发作；另外患者可能有过敏史，有鼻炎，或者有其他过敏的，或者外周血嗜酸粒细胞偏高，那么综合这些方面，可能诊断就偏向哮喘。 如果是慢阻肺，患者年龄一般比较大，50 岁以上，而且以前也吸烟，除了肺功能达到FEV1/FVC 扩张小于 70%，可能还有其他的表现，比如胸片、CT 有肺气肿，甚至弥散功能有问题，具有这些条目则更多支持这个患者可能是慢阻肺。 所以我们诊疗病人的时候，鉴别病人到底是哮喘还是慢阻肺时，需要询问相应的病史，或者进行客观检查。如果这个病人哮喘、慢阻肺每边的条目数类似，均各有三条以上，则要考虑该患者是哮喘和慢阻肺重叠，哮喘和慢阻肺重叠在临床上客观存在。 那么哮喘和慢阻肺重叠在哮喘患者里面占多少比例？ 有文献报道可能占将近 15%、16%到 30% 左右，这是在哮喘人群里面有哮喘和慢阻肺重叠。在慢阻肺患者中哮喘和慢阻肺重叠的比例，不同的报道可以从百分之十几到 45% 这个比例，在哮喘和慢阻肺重叠中。其实唯一一个可以确定的是，必须达到慢阻肺的诊断标准，就是支气管扩张后 FEV1/FVC 小于 70%，这个很重要，一般认为支气管扩张试验阳性支持患者存在哮喘的特征，阳性的标准是扩张后 FEV1 改善大于 12%，同时绝对数大于 200 毫升；也有专家认为阳性的标准要更高一些，要 15%，绝对数要大于 400 毫升，才更支持病人具有哮喘的特点。