医护网

　　直肠息肉的治疗概要：

　　直肠息肉行经肛门的切除术或行内镜下圈套摘除、活检钳钳除、高频电凝凝除。对直径大于2cm的广基息肉，可根据临床实际情况选择直肠息肉的手术方案。麻醉常规用药。引流管拔除或无便血，体温正常等即可出院。

　　直肠息肉的详细治疗：

　　根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)

　　1.对于有蒂息肉，直径小于2cm的广基息肉，非息肉病者，可行经肛门的切除术或行内镜下圈套摘除、活检钳钳除、高频电凝凝除。

　　2.对直径大于2cm的广基息肉，可根据临床实际情况选择直肠息肉的手术方案：

　　(1)经肛门手术：适用于位于腹膜反折以下直肠息肉。

　　(2)经腹手术：适应于腹膜反折以上基底直径大于2cm的息肉。

　　(3)内镜黏膜下剥离术：直径大于2cm的广基息肉，病变仅位于粘膜层。

　　(4)对于距肛缘5-15cm者，有条件可行经肛门内镜下的息肉切除术(TEM术)。

　　(5)对距肛缘5-10cm，也可行经肛门括约肌途径的切除术(Mason术)。

　　标准住院日为4-9天。

　　注意：

　　1.必须符合第一诊断。

　　2.当患者没有具有其他疾病或是所患疾病在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断。

　　预防性抗菌药物选择与使用时机：

　　预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。

　　直肠息肉的手术日为入院第2天：

　　1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。

　　2.手术内固定物：吻合器的应用。

　　3.术中用药：麻醉常规用药。

　　4.输血：视术中情况而定。

　　5.病理学检查：冰冻加石蜡切片。

　　术后住院恢复2-7天：

　　1.根据直肠息肉患者情况复查血常规、肝功能、电解质。

　　2.术后用药：预防性抗菌药物使用，按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间1天。

　　出院标准：

　　1.伤口愈合好：伤口无感染及皮下积液，引流管拔除或无便血，体温正常。

　　2.没有需要住院处理的并发症。

　　直肠息肉的临床表现：

　　直肠息肉多见于40岁以上，男性稍多。小的息肉无症状，常因其他疾病通过结肠镜检查发现。有症状的息肉一般较大，或为多发性。血便或黏液血便是最多见的症状，尤多见于绒毛状腺瘤及幼年性息肉一。多发生于便后，常为间歇性，色鲜红，不与粪便相混或混有多量黏液。息肉大，位置低，常有大便不畅、便意，便条有压痕、下坠、腹泻、里急后重等不适感。息肉位置低者大便时可有红色肉样肿物从肛门脱出。对于儿童患者，凡有大便带血而大便次数与性质基本正常者，应首先考虑直肠息肉的可能。

　　各种息肉的特点：

　　①管状腺瘤：约占腺瘤总数80%，大部分有蒂，呈球形、梨形，表面光滑或有很浅的裂沟，发红充血，部分可见血斑，使表面呈虎斑样，一般1cm左右，大者可达3cm。

　　②绒毛状腺瘤：较少见。大部分为无蒂，呈花坛状或分叶状，少数呈哑蒂绒球状，表面不光滑，有无数绒毛突起，充血水肿及糜烂，常附有半透明的黏液。直径一般>2cm，单发多见，好发于直肠、乙状结肠。

　　③管状-绒毛状腺瘤：绒毛成分占25%~75%。美国息肉研究组发现3358例腺瘤中，管状腺瘤87%、管状-绒毛状腺瘤占8%，绒毛状腺瘤占5%。

　　④家族性腺瘤病：以大肠多发性腺瘤为特征，息肉大小不等，多数仅数毫米，密集分布，几乎见不到正常黏膜，呈地毯样。

　　⑤多发性腺瘤：大肠多发性腺瘤，不超过100颗，很少超过50颗。多见于管状腺瘤。

　　⑥错构性息肉：幼年性息肉与幼年性息肉病好发于儿童，亦见于青年人。黑斑息肉综合征(Peutz-Jegher syndrome)：全身胃肠道多发性息肉很少多于50颗，以小肠息肉最多，其次为大肠;皮肤黏膜色素沉着;与癌变发生关系较少;组织学上间质较多，以平滑肌长入为特征。

　　⑦炎症性息肉：一般为多发，继发于大肠各种炎症性疾病，并非真性息肉故称假息肉。多数息肉直径<0.5 cm.个别可达1~2cm;表面色泽变白、质脆，周围黏膜有炎病改变。

　　⑧增生性或化生性息肉：其发生率高，单发多见，为无蒂息肉，直径<0.5cm，表面光滑。息肉通常数个以下，也有10个以上者。

　　直肠息肉的病因：

　　1、高脂肪膳食能增加直肠中的胆酸。细菌与胆酸的相互作用可能是腺瘤性息肉形成的基础。

　　2、大便中粗渣和异物及其他直肠息肉的病因可造成肠黏膜损伤或长期刺激肠黏膜上皮，最终可形成肠息肉状突起。

　　3、肠黏膜的长期慢性炎症，可以引起肠黏膜上的息肉状肉芽肿。

　　4、息肉形成与基因突变和遗传因素有密切关系。

　　病理：

　　结、直肠息肉按其病理性质可分为以下四类：①肿瘤(腺瘤)性息肉，包括管状腺瘤(管状结构在80%以上)，绒毛状腺瘸(绒毛结构占80%以上).管状-绒毛腺瘤(两种成分不应少于25%)，家族性息肉瘤，以及其他息肉性肿瘤。②错构瘤性息肉，包括幼年型息肉，黑斑息肉病等。③炎性息肉。④增生性或化生性息肉。

　　直肠息肉的诊断：

　　一、症状与体征

　　1.症状：大便带血，肛门肿物脱出,大便次数增多，粘液便或粘液血便。

　　2.体征：直肠指检触及质软、有弹性或带蒂的肿物，指套或带血或粘液。

　　二、辅助检查

　　(1)直肠指诊：直肠息肉如距肛缘8cm以内，指诊检查肠腔内可触到质软、分叶、有蒂或尤蒂、活动、表面光滑或分叶状的肿物，并能确定所在的位置。指套上常带血。

　　(2)内镜检查：内镜检查是诊断息肉的主要方法，检出率高于钡灌肠及大便潜血试验。朝仓等对578例钡灌肠患者于1个月以内作结肠镜检查，息肉诊断符合者仅21.9%，尤其是小息肉和深部结肠病变灌肠不易诊断。如果对大便潜血阳性者进行筛选，将大大提高大肠腺瘤或癌的检出率。内镜下可见隆起或球状有蒂或无蒂的单个或多个息肉，或见海绵状或绒毛状肉红色肿物于直肠壁广泛附着，表面易出血。并在内镜直视下通过活组织检查可确诊。

　　鉴别诊断：

　　(1)直肠癌：指诊可触到坚硬不规则、活动范围小、基底粘连而压痛的肿物，晚期可触到边缘隆起而坚硬的溃疡，指套见有脓性分泌物，有特殊臭味。通过内镜及病理检查可资鉴别。

　　(2)肛乳头肥大：位置低，在齿状线处肛管侧，质韧，表面光滑，椭圆形，呈灰白色，不出血，可脱出肛外，常伴有肛裂。

　　(3)直肠类癌：病人多无症状;部分病人则以便血、便秘、腹泻与直肠部疼痛为初发症状。少数病人指检可触及小肿物外，体检一般无阳性征发现。内镜检查可见类癌呈黄灰色乃至浅棕色，球状或扁豆状，表面一般无溃疡。病理检查可鉴别。