医护网

　　急性腹膜炎的治疗概要：

　　急性腹膜炎治疗原则是积极消除腹膜炎的病因，并彻底清除腹腔内的脓液和渗出液。可行非手术治疗。非手术治疗也作为手术前的准备工作。补充液体、离子及热量。

　　急性腹膜炎的详细治疗：

　　急性腹膜炎的治疗：

　　治疗原则是积极消除腹膜炎的病因，并彻底清除腹腔内的脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。

　　(一)非手术治疗

　　对病情较轻.或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也作为手术前的准备工作。

　　1.体位

　　一般取半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流;且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿，以防发生血栓性静脉炎。休克病人取平卧或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。

　　2.禁食、胃肠减压

　　胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流入腹腔，有利于炎症的局限和吸收。

　　3.纠正水、电解质紊乱

　　由于禁食。腹腔大量渗液及胃肠碱压，因而易造成体内电解质失衡。根据病人的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量(晶体、胶体)，以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质、肌酐以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，如输液、输血未能改善情况，在加强抗生素治疗的同时，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定的帮助。也可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给以血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。

　　4.抗生素应用

　　在引起化脓性腹膜炎(尤其来源于阑尾穿孔、肠穿孔者)的病菌中，需氧菌和厌氧菌感染常混合存在，以大肠杆菌和脆弱类杆菌为常见，两者可起协同作用，使感染发展，抗菌治疗需兼顾两者。世界卫生组织推荐联合应用氨苄青霉素+庆大霉素+甲硝唑治疗化脓性腹膜炎和腹腔脓肿。氨苄青霉素对肠球菌和其他革兰氏阳性菌有效，庆大霉素则治疗大肠杆菌和其他革兰氏阴性杆菌，甲硝唑则主要对付厌氧菌特别是脆弱类杆菌。近年发现30%的革兰氏阴性杆菌对氨基甙抗生素耐药，主张用第三代头孢菌素菌必治。当然有条件时根据药敏或细菌培养选用抗生素最好。

　　(二)手术治疗

　　1.手术适应证

　　(1)大多数患者均需急诊手术治疗。

　　(2)对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者，也应开腹探查。以免延误治疗。

　　(3)感染性休克患者，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术。

　　(4)有些诊断明确的患者，症状较轻或无合并症时，也可暂不手术。

　　2.手术方法

　　(1)病灶处理：清除感染的原因是手术治疗的主要目的，但应根据病人的耐受程度选用不同的手术方式。切口应做在原发病灶附近，以直切口便于上下延长、适应探查或临时改变手术方式为宜。探查应仔细、轻柔。对原发病灶应根据需要与可能作出正确判断后再进行处理。坏疽的阑尾和胆囊应予切除，但如果局部有严重炎症粘连，解剖层次不清，或病情危重而不能耐受彻底手术时，则宜简化操作，如另做腹腔引流或胆囊造口术等，侍全身情况及局部情况好转后，再行切除。坏死肠段能切除的必须立即切除，病情或条件不允许时，可做坏死肠段外置术。胃十二指肠溃疡穿孔在病人情况允许、腹腔污染不严重时，应考虑行胃大部切除术，否则以行缝合修补穿孔为宜。

　　(2)腹腔冲洗：在尽最大可能处理完原发病后，腹腔内坏死组织和污染液体应去除，不必过分清除腹膜表面渗出的纤维素，这对于那些手术耐力差的老年病人并不能提高生存率。

　　(3)如腹腔内含有大量污染液体，特别是含有肠内容，可用1/3000洗必泰冲洗腹腔，然后再用大量生理盐水冲洗腹腔，也有用抗生素冲洗腹腔，最大可能地去除污染物。

　　(4)小肠减压：如果小肠腔内积存大量液体可将肠液排到结肠内并通过肛门排出体外，有利于减少肠内毒素的吸收，最好不做肠管切开减压。

　　(5)引流：对于泛发性腹膜炎，原则上应在盆腔、右肝下或手术创面、吻合口附近放置硅胶管引流。这样可引出腹腔内或创面残存的液体，并可防止吻合口受渗出液的浸泡。

　　3.术后处理

　　术后病人应继续禁食水、胃肠减压直至排气。补充液体、离子及热量。可给予镇痛剂并针对感染的致病菌选用相应的抗生素。

　　急性腹膜炎的临床表现：

　　常有急性阑尾炎、溃疡病、急性胆囊炎或各种腹部外伤史。

　　(一)腹痛

　　腹痛：继发性腹膜炎时腹痛呈持续性，但因病因不同，腹痛的程度也有轻重之分，多数腹痛较剧烈， 且呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可加剧疼痛。这与躯体神经支配有关。化学性腹膜炎所致的腹痛最为剧烈，腹腔出血所致腹膜炎腹痛最轻，腹痛的范围可局限于一处或弥漫至全腹，即使是弥漫性腹膜炎，也是先由原发病灶处开始，扩散至全腹时，仍以原发病灶处腹痛最剧烈。

　　(二)恶心、呕吐

　　早期是腹膜受刺激而引起的反射性恶心、呕吐，比较轻。呕吐物主要是胃内容物，也可有少量胆汁。后来由于肠麻痹而发生持续性呕吐，呕吐物先呈黄绿色胆汁样，以后变成黄褐色带粪臭的肠内容物。

　　(三)体温、脉搏、呼吸

　　发病急骤的病人，开始体温多在正常范围内，后随炎症的发展，体温逐渐升高。急性阑尾炎穿孔者体温升高，并发腹膜炎时可更增高。脉搏随病程的发展几乎与体温成正比地加速。脉搏加快而体温反而下降，多为病情恶化的征兆。呼吸开始时浅快，晚期则急促，甚至有鼻翼煽动、口唇发绀等。

　　(四)感染中毒表现

　　当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汗、口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收。病人则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，皮肤干燥，呼吸急促，脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降休克，酸中毒。

　　(五)腹部体征

　　腹式呼吸运动减弱或消失，明显腹胀、压痛、反跳痛和肌紧张，在原发病灶部位最明显。这些体征早期仅限病灶附近，晚期至全腹。通常，老人、幼儿或极度虚弱的病人腹肌紧张程度可较轻微，局限于盆腔内的腹膜炎症，也多无明显肌紧张。胃、十二指肠溃疡穿孔时，受胃酸和肠液的刺激，腹肌紧张非常明显，可表现为木板样强直。腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。消化道穿孔时，气体溢人膈下，可使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可叩出移动性浊音。肠管麻痹，肠鸣音减弱或消失。

　　急性腹膜炎病因概要：

　　急性腹膜炎的病因主要分为2大方面：根据急性腹膜炎的病因分类，有继发性腹膜炎和原发性腹膜炎。根据急性腹膜炎的病变范围分类，有局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎。

　　急性腹膜炎详细解析：

　　根据急性腹膜炎的病因可分为：

　　(一)继发性腹膜炎

　　1.腹腔内脏器穿孔、损伤破裂急性阑尾炎穿孔和胃十二指肠溃疡急性穿孔，是造成继发性腹膜炎的主要原因。急性胆囊炎并发穿孔虽少见，但胆汁性腹膜炎合并细菌性腹膜炎后果常很严重。肠管等因腹部损伤而破裂，可以很快形成腹膜炎，是腹部损伤中常见的并发症。

　　2.腹腔内脏器炎症扩散

　　急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等，含有细菌的渗出液渗入腹腔，引起腹膜炎。另外，肠梗阻所致的肠坏死也可因细菌透过坏死肠壁进入腹腔，而导致腹膜炎。

　　3.其他

　　腹部手术污染、胃肠吻合口溢漏等，亦可继发腹膜炎。

　　肠道内各种细菌均可成为继发性腹膜炎的致病菌，以大肠杆菌最多见，其次为厌氧菌、变形杆菌、链球菌等.一般都为混合感染。化学性刺激液有胃液、肠液、胆汁、胰液等。

　　(二)原发性腹膜炎

　　又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为：①血行播散，致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜。婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。②上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔、如淋菌性腹膜炎。③直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。④透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的。但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大，与脓液的性质及细菌种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭味。

　　根据急性腹膜炎的病变范围分为：

　　(1)局限性腹膜炎：腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分，炎症由于大网膜和肠管的包裹形成局部脓肿，如阑尾周围脓肿、膈下脓肿、盆腔脓肿等。

　　(2)弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不及时可造成严重后果。

　　急性腹膜炎的病理：

　　1、胃肠内容物或致病菌进入腹腔后，腹膜充血、水肿、液体大量渗出，稀释腹腔内毒素。开始时渗液清，随着炎症发展，渗出液变为混浊或脓液。

　　2、腹膜炎后，根据病人的抵抗力、感染严重程度和治疗措施，往往会产生不同的后果。当机体抵抗力强、感染程度轻和治疗及时，病变周围的脏器和大网膜互相粘连，病变仅局限于病灶局部，或局限性腹膜炎。炎症甚至可完全吸收消退而痊愈。如果炎症渗出液未能完全吸收而积聚于膈下、肠袢间、髂窝或盆腔等处，则可形成局限性脓肿。局限性腹膜炎也可发展成弥漫性腹膜炎。

　　3、腹膜炎时，大量液体渗出，引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白减低和贫血。此外，细菌和毒素吸收，导致低血容量和感染中毒性休克。肠管麻痹、高度扩张，可迫使膈肌上升，影响肺功能和气体交换，能加重休克。

　　急性腹膜炎的诊断：

　　一、病史

　　空腔脏器损伤破裂导致的腹膜炎有外伤史;上消化道穿孔导致的腹膜炎常有消化道溃疡病史;阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状。

　　二、辅助检查

　　1.x线检查

　　腹部立位平片如发现膈下游离气体，则为消化道穿孔的特异性表现，常为胃十二指肠溃疡穿孔。有时含气的结肠穿孔也有这种表现，但较少见。广泛的肠管充气扩张提示有麻痹性肠梗阻，可继发于急性腹膜炎，孤立的扩张肠管，应考虑肠扭转或闭襻型肠梗阻。

　　2.B超检查

　　观察腹腔内液体含量及大体性质，观察胆囊有无增大，胆管有无扩张，胰腺有无水肿和坏死。实质脏器有无损伤，阑尾是否增大增粗等。

　　3.腹腔穿刺

　　是诊断急性腹膜炎的重要方法，适用于诊断不十分明确而又有腹腔内积液的病例，常根据肉眼所见即可获得重要的诊断资料。如无臭味的黄色混浊液体，常为胃十二指肠溃疡穿孔;灰白色有臭味的混浊液体，常为下消化道穿孔;血性渗出液常说明绞窄性肠梗阻;胆汁样液体常为胆囊穿孔或胆瘘;急性胰腺炎的渗出液呈淡血性，无臭味，淀粉酶含量高。

　　4.实验室检查

　　血白细胞计数一般升高，常在14×10^9/L以上，危重者白细胞计数可以不升高，但白细胞分类中性粒细胞的比例增高.多在0.85以上。可含有中毒颗粒。淀粉酶升高应考虑急性胰腺炎，尿胆红素阳性可考虑胆道疾病，血红蛋白下降应考虑到腹腔出血的可能，细菌涂片和菌培养阳性也具有诊断价值。

　　5.CT检查

　　观察膈下及网膜囊内的游离气体，实质脏器有无损伤，腹腔及腹膜后的占位性病变，腹腔内液体含量及大体性质等。其实际诊断效果优于B超检查，但检查费用高，因此列于次要检查中。

　　三、诊断

　　根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。低半卧位下诊断性腹腔和女性后穹隆穿刺检查对诊断意义很大。根据穿刺所得液体颜色、气味、性质及涂片镜检或淀粉酶测定等常能判定腹膜炎的病因。

　　急性腹膜炎的鉴别诊断：

　　主要是原发性与继发性腹膜炎之间的鉴别，继发性腹膜炎应注意原发性疾病之间的鉴别。