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　　【辨证论治】

　　一、辨证要点

　　1.辨急慢    急性胃脘痛具有发病急骤。疼痛剧烈，持续半小时以上不缓解，病情变化迅速，病程短等特点;慢性胃脘痛具有起病缓慢，疼痛渐发，或反复发作，疼痛可耐受，服药可缓解或症状消失，病势较缓，病程长等特点。

　　2.辨虚实    实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛，若补之则痛剧.大便常闭结不通，多见于新病体壮之人;虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚，若攻之则痛剧，大便无闭结，多见于久病体弱之人。

　　3.辨寒热    胃脘疼痛，遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证;胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，苔黄或黄腻。脉弦数或滑数、濡数为热证。

　　4.辨气血    一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。其中，气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关;气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，而色少华，舌淡脉弱等。在血者，有血瘀和血虚之异。其中，血瘀者，疼痛部位固定不移，痛如针剌，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血;血虚者，兼见面色萎黄不华.唇甲舌淡，头晕目眩，心悸神倦，脉细等。

　　5.注意兼夹　胃脘痛病常见寒凝、气滞、食停、湿热、血瘀、气虚、阴虚等证，但各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼夹的，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。临床上应结合各证的临床特点，综合考虑，具体分析。

　　二、治疗原则

　　总以通降和胃为大法，实者祛邪为主，虚者补虚调养脏腑为主，佐以通降。急性疼痛时应“急则治其标”，重在祛邪止痛，慢性疼痛时应“缓则治其本”，寓补于通，标本兼治。

　　三、应急措施

　　对于急性胃脘痛病人可先用下列方法处理：

　　1.药物：

　　(1)肝气犯胃者，选用气滞胃痛冲剂，每次2包。温开水冲服，服药次数随疼痛而定。

　　(2)寒邪犯胃者，选用温胃舒冲剂，每次2包，温开水冲服，日3次，或疼痛则服药。

　　(3)湿热中阻者，选用三九胃泰冲剂，每次2包，每日3次，温开水冲化凉服。

　　(4)饮食伤胃者，选用枳实导滞丸，每次2丸，每日3次，温开水送服。

　　(5)瘀阻胃络者，选用元胡止痛片，每次4～6片，每日3～4次，凉开水送服。

　　(6)取云南白药中的“保险子”口服，有时可立即止痛。

　　2.按压止痛按压第2～4胸椎棘突，有时可立即止痛。

　　3.针灸针刺足三里穴，采用泻法，强刺激，对体弱者可平补平泻。寒邪犯胃者用灸法，取艾卷点燃在中脘、足三里、脾俞、胃俞等穴，灸15分钟芹右。

　　4.手术急症胃痛，疼痛剧烈不缓解又合并有大量胃出血或穿孔时，出现血压下降，病情逐渐加重，内科保守治疗无效者，应立即转外科手术治疗。

　　四、分证论治

　　1.肝气犯胃证

　　症舌脉：胃脘胀痛，痛窜胁背，嗳气痛轻，恼怒痛重，食欲减退，胸脘痞闷，善太息，大便不渊，舌质红，苔薄白，脉弦。

　　病机分析：肝主疏泄，以条达为顺，胃主受纳，以通降为和，情志抑郁，恼怒伤肝，则疏泄失职，横逆犯胃，胃气阻滞，和降失常，则胃脘胀痛，胸脘痞闷;胁为肝络之分野.故痛窜胁背;滞气停于胃脘则食欲减退，滞气上行则嗳气，气郁于胸则善太息，恼怒后肝气郁滞更甚故疼痛加重;弦脉主肝病、主痛。

　　治法：疏肝和胃，理气止痛。

　　方药运用：

　　(1)常用方：四逆散。药用醋柴胡、醋白芍、枳实、炙甘草。

　　方中柴胡疏肝解郁，畅气机，醋炙后则增强疏肝止痛之效，为君药;白芍柔肝、缓肝、养阴和血脉，又有缓急止痛之功，收脾气之散乱。敛肝气之恣横，于土中抑木，醋炙后可增强柔肝敛阴之功，与柴胡相配.一散一收，疏导气血，助柴胡疏肝调气而不伤正气，为甩药;枳实苦泄，行气散结，使气机疏畅而不壅滞，调中焦运化，与柴胡同用，一升一降，加强疏畅气机之功，为佐药，同时枳实配芍药又可理气血;甘草缓急和中，与醋白芍相配，可缓急止痛，又能调和诸药为使药。四药合用则疏肝理脾和胃，升清降浊，理气止痛，使肝气疏达，脾胃气机调畅，疼痛自止。

　　(2)加减：肝气郁结较严重，胀痛重不缓解者，加川楝子、延胡索以疏肝理气止痛;若见胃脘嘈杂，灼热疼痛，呕吐泛酸，口干口苦，烦躁易怒，舌质红苔黄，脉弦数者，此为肝郁日久化热，治以疏肝泻热，上方加吴茱萸、黄连、黄芩、牡丹皮、栀子以清肝泻热，和胃止痛;或改投化肝煎。若嗳气、呃逆较重者，加旋覆花、沉香末、炒莱菔子以顺气降逆;若见肝郁脾虚，不思饮食，头晕乏力，脘胁胀满，脉弦细，改用逍遥散;若肝郁脾虚而气郁日久化火，在前证基础上又见心烦、便干、苔黄燥，用加味逍遥散。

　　(3)临证参考：本证候还可选用柴胡疏肝散治疗。施今墨治本证首选沉香、乌药、半夏、厚朴、松香以通和胃气，再配香附、青皮、川楝子等疏泄盯郁。秦伯未治本证常用柴胡疏肝散或调气散(香附、青皮、陈皮、藿香、木香、乌药、砂仁、甘草)，凡肝气犯胃引起的胃脘痛，经久不愈，极易化火，治宜辛泄苦降，方用化肝煎合左金丸。秦氏指出：胃气痛从肝胃施治，以理气为主，但需细致辨证，理气药性多辛燥，易耗气阴。对肝血不足、肝火偏旺者慎用。章次公认为本证宗旋覆代赭汤、金铃子散等方，加苏子、佩兰梗、杏仁、羌活、防风、九香虫等，痛定后再加养血柔肝、缓急安中的芍药甘草汤及宁心安神的远志、柏子仁、夜交藤、合欢皮等药物收功。章氏认为杏仁之氢氰酸可以镇痛，杏仁之油可以缓痉挛，用杏仁治胃痛是他的独特经验。姜春华治本证常用柴胡、炒白芍、郁金、川楝子、青陈皮、佛手、陈香橼、旋覆花梗、枳壳、香附、草豆蔻，肝胃郁热则加山栀、黄芩、左金丸等。认为此证以理气为主，但宜香而不燥。董建华以香苏饮为主方加入通降之品，组成胀痛方。由苏梗、香附、橘皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手组成。如伴胁肋胀痛，口苦泛恶等肝郁不舒症状者，加柴胡、青皮、郁金等以疏肝解郁;伴见便秘腹胀者，可用酒大黄或瓜蒌、莱菔子以导滞通腑。步如玉对气郁日久化火服药不愈者，投百合汤(百合、乌药)每获佳效。总之，本证治以疏肝理气和胃为主，但理气药多辛香温燥，久用易耗气伤阴，对于单纯气机郁滞者适用，宜中病既止，对郁久化火者，不宜继续香燥行气，当配酸甘凉润养阴之品。

　　2.寒邪客胃证

　　症舌脉：胃脘冷痛暴作，畏寒喜暖，遇寒则痛甚，呕吐清水痰涎，口不渴，大便溏，舌淡苔白，脉弦紧。

　　病机分析：外感寒邪或贪食生冷或阴寒内生，寒邪凝聚于胃脘，阳气被遏，不得舒展，胃脘气机阻滞，不通而痛;寒为阴邪，主收引，气血遇寒则凝，故胃脘冷痛暴作，寒邪得温则自散.阳气舒展，故喜暖畏寒;中寒内盛，阳气被遏，中焦脾胃阳虚。运化不健，和降失司，则呕吐清水痰涎，大便溏;口不渴，舌淡苔白为胃寒之候，弦脉主痛，紧脉主寒，弦紧之脉为寒邪犯胃之象。

　　治法：散寒止痛，温中和胃。

　　方药运用：

　　(1)常用方：高良姜汤。药用高良姜、桂枝、厚朴、当归、生姜。

　　方中高良姜善散脾胃寒邪，具有温中止痛之功，为君药;桂枝温阳散寒，助高良姜温中散寒止痛，为臣药;当归和血缓痛，厚朴宽中理气，共为佐药;生姜散寒通阳为使药。诸药合用有散寒止痛，温中和胃之功。

　　(2)加减：寒邪偏重者加炮姜、川椒、荜茇;兼见风寒表证者加苏叶、防风、荆芥;兼食滞者加焦三仙、制大黄、枳实、鸡内金以消食导滞;若寒湿阻胃，症见脘痛喜温，脘腹满闷，四肢欠温，恶心欲呕，舌苔白腻，此为外感寒邪，内伤生冷，寒湿阻遏，胃气郁滞，治宜疏表散寒化湿，药用藿香正气散治疗;呕吐清水痰涎偏重者，加吴茱萸、姜半夏，以温中散寒降逆止呕，化痰涎;若寒邪郁而化热，寒热错杂，症见胸脘痞胀，恶心呕吐。口干口苦，胃痛有灼热感，舌红，苔黄腻，脉濡数，改投半夏泻心汤以辛开苦降，寒热并用。

　　(3)临证参考：叶熙春治本证宗温中行气法，温中喜用高良姜、荜茇、川椒、甘松，干姜、荜澄茄等辛通腑阳;行气推崇天仙藤、南木香、九香虫、娑罗子、生香附等散结止痛。并认为香附生用，取其辛燥之性，散气结，除胃湿，散胃寒，其功更彰;兼呕酸者，若舌苔薄白加海螵蛸，若舌苔白腻加螺丝壳。魏长春治本证用自拟经验方合良附汤治疗(高良姜、香附、荜澄茄、吴茱萸、陈皮)，夹湿邪者，加苍术、厚朴、茯苓之类;央食滞者，加神曲、枳壳、鸡内金之类;若内有气滞而外感风寒者，加苏叶之类。秦伯未治本证用温中厚朴汤。兼饮食不慎，寒食交阻，疼痛加剧者，酌加神曲、山楂等以消食滞。秦氏认为胃寒痛如恶寒或呕吐白沫，宜用桂枝，不宜用紫苏。紫苏行气宽中，可用治脾胃气滞，胸闷、呕吐、恶心等，但偏重于风寒解表，不若桂枝通阳化气，治里虚寒证最适宜。章次公治本证常用肉桂、附子、丁香、荜茇、炮姜、吴茱萸、细辛、艾叶散寒;延胡索、香附行气止痛。姜春华治本证常用高良姜、干姜、桂枝、苏梗、吴茱萸、川椒、制香附、荜茇、延胡索、乳香、没药等。

　　3.湿热蕴胃证

　　症舌脉：胃脘灼热疼痛，嘈杂口干或口黏而苦，渴不欲饮。身重肢倦，纳杲恶心，小便黄，大便黏滞不畅，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

　　病机分析：饮食不节，或其他原因，损伤脾胃，运化失常，湿热

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　　一、病因

　　1.六淫外袭  寒、湿、暑等外邪，既可单一致病为患，也可兼夹入侵机体，可通过口鼻内客胃脘，或经皮毛、经络内传胃脘，与胃中有彤之物相搏结，致胃脘气机阻滞，血行不畅而疼痛。但临床上多见于素有胃脘痛病史之人.因其脾胃功能常不足，卫外不固，故极易遭受六淫之邪的侵袭，外邪循经内传。停于中焦，阻滞气机，气血运行不畅，诱发或加重胃脘痛。

　　2.情志所伤  思为脾之志，过度深思远虑，犹疑不决，使脾气郁结，胃气不得宣通;情怀不舒，抑郁寡欢，情志不畅，使肝脏疏泄不及，致肝气郁结，木失条达，气机不畅，进而影响脾胃升降功能;或因遇事烦恼，情志怫逆，甚至暴怒不已或急躁等精神刺激因素，使肝脏气机不和，肝气过盛，疏泄太过，致肝气横逆犯脾胃，影响脾胃生理活动，引起脾胃升降失常;悲忧过度则耗伤肺气，而肺与脾同属太阴，脾与肺为母子关系，子盗母气，肺伤则脾亦伤，脾伤则胃失和降，中焦气滞。总之，各种原因所致情志失调均可影响脾胃正常生理功能。致胃腑气机郁结，引起胃脘痛发作。

　　3.饮食失调  暴饮暴食，胃纳过盛.积滞胃脘，腐化无能;宿食停滞，损伤脾胃，胃气壅滞.脾运艰迟，致使胃失和降，气机郁阻;或因体弱、年老白衰而胃虚，食入难化，积于胃中;或由于地区、季节、生活习惯不同，所食之物粗糙、生硬，或过热过冷，复因素有胃疾，年老和体虚，脾胃功能虚弱，消化力低下，致食滞胃腑，阻碍气机;过食肥甘滋腻厚味，则壅积于胃脘，阻滞气机，湿聚而生痰化热;或嗜食辛辣煎炒或浓烈调味品，直接刺激胃腑，耗伤阴津;或长期嗜饮烈酒，湿热积于胃脘，并耗伤阴液，其腐蚀胃脘，造成胃腑气机郁滞，皿行不畅，胃失和降而胃脘疼痛。

　　4.生活起居失宜  坐卧湿冷之地，或冒雨涉水，或暑季贪凉而卧于屋檐下或门窗空气对流之处等因，寒湿之邪内侵困脾，脾失健运，气机逆乱，气血运行不畅;或素有胃疾，或体弱脾胃虚之人，复因上述诸因而致起居失官引发胃脘痛。

　　5.瘀血停滞  胃脘疼痛反复发作，气机阻滞日久，影响血液正常运行，血流迟缓而成血瘀，阻滞冒脘脉络而成瘀血;或久病、体虚之人，脾虚气弱，推动血行乏力，血行迟缓，致血瘀停着，瘀阻络脉而发为胃脘痛。

　　6.脾胃素虚  素体阳气虚弱，尤其是脾胃虚寒，胃脘络脉失于温养，而生胃脘痛。

　　总之，胃脘痛虽有以上诸多病因，但以情志所伤和饮食失调为主要发病原因。饮食失调、情志所伤、六淫外袭为急性胃脘痛病的常见原因;寒湿、瘀血、正虚为慢性胃脘痛病的常见病因，而急性胃脘痛的病因，又是引起慢性胃脘痛急性发作的重要原因。

　　二、病机

　　1.发病  一般来讲，凡由邪干胃脘引发的胃脘痛多为急性;而由脏腑功能失调所致的胃脘痛多为慢性。

　　2.病位  主要在胃腑，与肝、脾关系最为密切。

　　3.病性  急性以邪实居多，慢性以正虚或虚实夹杂为主，慢性因邪侵而发作者，以本虚标实为主。实为寒凝、气滞、食积、湿热等;虚为脾胃虚弱，包括气虚、阴虚、阳虚几方面。

　　4.病势  病之初在胃，涉及气血，以寒凝、气滞、食积、湿热标实为主，继则耗气伤阴，阴阳受损，肝睥受累，久而成虚证或虚实夹杂证。

　　5.病机转化　胃脘痛的病机转化决定于邪气的强弱与脏腑功能的盛衰及邪正双方的相对消长变化。急性者，多由六淫、饮食、情志所引起，邪犯胃脘，损伤脾胃纳运升降功能，致气机阻滞，胃失和降，病多属实，邪盛正气亦旺，脾胃损伤较轻;若邪干胃脘日久，严重损伤脾胃生理功能，正气衰弱，可转化为慢性，出现脾胃虚弱证、虚寒证和阴虚证。慢性可因气滞与气虚致血行不畅，血瘀胃脘络脉.形成瘀血，故慢性胃脘痛虽以本虚为主，但多夹痰、郁、寒湿、湿热、瘀血，形成虚中夹实、寒热错杂证。慢性胃脘痛急性发作时，属本虚标实，且以标实为主。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　一、诊断依据

　　参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》。

　　1.胃脘部疼痛，常伴痞闷、胀满、吞酸嘈杂、嗳气、呃逆、恶心呕吐等局部症状，以及神疲乏力、倦怠懒动等全身症状。

　　2.发病与情志不畅、饮食失节、劳累过度、受寒等因素有关。

　　3.好发于青壮年，常反复发作。

　　4.胃镜检查、胃肠X线钡剂造影、B超、肝功能等有助于诊断。

　　二、鉴别诊断

　　1.真心痛部分病人表现为突发性心下胃脘部疼痛，但疼痛部位很快由胃脘转向心前区，痛彻肩背，疼痛呈剧痛，或如绞或如割、如刺，胸闷气憋，冷汗不止，甚可出现面色苍白，四肢厥冷，唇甲发绀，舌质淡胖或紫黯有瘀点，脉不通或脉微欲绝。心电图检查可有ST段和T波等改变，心肌酶谱也有相应改变。病情危重者可见心律紊乱、心衰、休克等并发症，一般预后较差。胃脘痛疼痛程度相对较轻，且伴胃肠道症状，心电图检查正常，纤维胃镜和上消化道锁餐造影可见异常。一般预后较好。

　　2.胃脘痈上腹部疼痛为局限性、缓慢性、节律性。起病多缓慢，病程长达数年或数十年，胃中脘痈(胃溃疡)疼痛常在剑突下或偏左，多于餐后1/2～2小时疼痛发作，经1～2小时疼痛缓解。规律是进食一疼痛一缓解。胃下脘痈(十二指肠溃疡)疼痛常在剑突下偏右，一般在餐后4小时发作，进食后疼痛缓解，其规律是疼痛一进食一缓解一疼痛。疼痛周期性发作，与季节有关，秋末冬初最多，春季次之，夏季少见。与饮食、情绪亦有关。疼痛性质为隐痛、烧灼样痛、钝痛、饥饿样痛或剧痛，碱性物质可使之缓解。常伴嗳气、嘈杂反酸、恶心呕吐、心烦易怒等症。缓解期多无明显体征。

　　X线钡剂检查，直接征象有龛影，间接征象可见溃疡局部有压痛、激惹，溃疡对侧有痉挛性切迹。胃镜检查及活检可明确诊断。

　　3.腹痛胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窝处，疼痛部位较局限，病变在胃常伴有暖气、泛酸、纳差、呕吐等症状。腹痛的部位在胃脘以下、耻骨毛际以上，整个腹部发生疼痛，疼痛范围较广，可见于多种疾病，除腹部疼痛外，还可伴有腹部痞硬胀满等。由于胃腑位于腹中，与肠相连，故胃脘痛可影响及腹，腹痛也可牵连于胃，有些病例也可胃脘痛和腹痛并称，临证之时，要详问病史、细心检查，以辨析病情。

　　4.胁痛不典型的肝胆疾病患者可出现上腹部疼痛.但以右侧为主，并以右上腹压痛及叩击痛为主要体征。

　　腹部X线平片、肝胆超声波检查、胆囊造影术、十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)有助于确诊。