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　　人感染高致病性A(H5N1)禽流感的治疗概要：

　　人感染高致病性A(H5N1)禽流感和治疗主要以早期抗病毒和及时呼吸支持等对症治疗为主，糖皮质激素并不推荐常规使用。其他免疫调节治疗不推荐常规使用。重症患者应当送入ICU病房进行救治。加强对密切接触禽类人员的监测。可采用中医药方法辨证施防。

　　人感染高致病性A(H5N1)禽流感的详细治疗：

　　治疗

　　人禽流感的治疗目前尚无统一的标准，随着病例数的不断增加，仍需不断总结成功的经验和失败的教训。根据2007年3月世界卫生组织在土耳其由各国有关人禽流感专家共同制定的人禽流感指南，结合我国人禽流感病例的诊疗指南，其管理和治疗主要以早期抗病毒和及时呼吸支持等对症治疗为主，糖皮质激素并不推荐常规使用。

　　对在短期内迅速进展为肺炎伴呼吸衰竭者，应在当地医院尽可能给予监测临床状况，包括积极氧疗。对医疗条件不能满足救治的医院，则应转入相应专科医院或医疗中心救治。

　　1.对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。

　　2.对症治疗：可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征。

　　3.抗病毒治疗：应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。

　　(1)神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir，达菲)为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人每日150mg，分两次服用。1~2岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg, 16～23kg每次给药45mg,24kg~40kg每次给药60mg，或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。

　　(2)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性，应用中应根据具体情况选择。金刚烷胺和金刚乙胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。

　　(3)抗生素：对于社区获得性肺炎而言，在未明确病因时，可根据当地社区获得性肺炎常见的感染病原及其耐药状况给予经验抗生素治疗，给予β一内酰胺类抗生素联合大环内酯类或氟喹诺酮类进行治疗，如根据血培养和(或)痰培养结果，已知感染病原及其药物敏感谱，则可选择特异抗生素进行治疗。如果已高度怀疑或已确诊为A(H5N1)感染，并排除混合细菌感染，则不提倡抗生素预防性治疗。

　　(4)免疫调节治疗：同SARS一样，全身应用糖皮质激素的目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤，减轻全身的炎性反应状态，防止肺纤维化等等，目前仍在临床探索过程中。在病变进展期可给予小剂量激素0.5～1.0mg/(kg·d)动态观察病情变化。不建议使用大剂量激素治疗。

　　其他免疫调节治疗不推荐常规使用，如胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白(IVIG)等。

　　(5)噬血细胞增多症和静脉丙种球蛋白：几例尸体解剖的结果显示A(H5Nl)可致反应性噬血细胞增多症，细胞毒药物足叶乙苷可能有一定潜在疗效。嗜血细胞增多症可通过骨髓象所见、脾大、两个以上血系统增值降低、高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症、NK细胞活性降低或缺如、高铁蛋白血症、可溶性CD25水平增加等参数确诊，必要时给予相应经验治疗，应用IVIG、糖皮质激素和足叶乙苷等。

　　4.中医治疗：

　　(1)辨证治疗：1)毒邪犯肺：

　　主症：发热，恶寒，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脉浮滑数。

　　病机：毒邪袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。

　　治法：清热解毒，宣肺透邪。

　　基本方及参考剂量：

　　柴胡10g 黄芩12g 炙麻黄6g 炒杏仁10g

　　银花10g 连翘15g 生蒡子15g 羌活10g

　　茅芦根各15g 生甘草6g

　　加减：咳嗽甚者加炙枇杷叶、浙贝母;恶心呕吐者加竹茹、苏叶。

　　2)毒犯肺胃

　　症状：发热，或恶寒，头痛，肌肉关节酸痛，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，舌苔白腻，脉浮滑。

　　病机：毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降。

　　治法：清热解毒，祛湿和胃。

　　基本方及参考剂量：

　　葛根20g 黄芩10g 黄连6g 鱼腥草30g

　　苍术10g 藿香10g 姜半夏10g 厚朴6g

　　连翘15g 白芷10g 白茅根20g

　　加减：腹痛甚者加炒白芍、炙甘草：咳嗽重者加炒杏仁、蝉蜕。

　　3)毒邪壅肺：

　　主症：高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促，或心悸，躁扰不安，甚则神昏谵语，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉细数。

　　病机：重症毒邪壅肺，肺失宣降，故高热，咳嗽;痰瘀闭肺，故口唇紫暗，气短喘促。

　　治法：清热泻肺，解毒化瘀。

　　基方及参考剂量：

　　炙麻黄9g 生石膏30g先下 炒杏仁10g 黄芩10g

　　知母10g 浙贝母10g 葶苈子15g 桑白皮15g

　　蒲金英15g 草河车10g 赤芍10g 丹皮10g加减：高热，神志恍惚，甚则神昏谵语者加用安宫生黄丸，也可选用清开灵注射液、痰热清注射液、鱼腥草注射液;

　　口唇紫绀者加黄芪、三七、当归尾;大便秘结者加生大黄，芒硝。

　　4)内闭外脱：

　　主症：高热或低热，咳嗽，憋气喘促，手足不温或肢冷，冷汗，唇甲紫绀，脉沉细或脉微欲绝。

　　病机：邪毒内陷，气脱，阳脱，阴竭。

　　治法：扶正固脱。

　　基本方及参考剂量：

　　生晒参15g 麦冬15g 五味子10g 炮附子10g先下

　　干姜10g 山萸肉30g 炙甘草6g

　　加减：汗出甚多者加煅龙牡：痰多，喉中痰鸣，苔腻者，加金荞麦、苏合香丸、猴枣散。

　　注射剂可选用醒脑静注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、血必净注射液等。

　　(2)中成药应用：注意辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合使用。

　　1)解表清热类：可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等。

　　2)清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液(或颗粒)、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。

　　3)清热开窍化瘀类：可选用安宫生黄丸(或胶囊)、清开灵口服液(或胶囊)、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。

　　4)清热祛湿类：可选用藿香正气丸(或胶囊)、葛根芩连微丸等。

　　5)止咳化痰平喘类：苦甘冲剂、痰热清注射液、喉枣散、祛痰灵等。

　　6)益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。

　　5.加强支持治疗和预防并发症

　　注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

　　6.重症患者的治疗

　　重症患者应当送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分>60mmHg。如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正，应及时进行机械通气治疗，治疗应按照急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗原则，可采取低潮气量(6ml/kg)并加用适当呼气末正压(PEEP)的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关合并症。出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。机械通气过程中应注意室内通风、空气流向和医护人员防护，防止交叉感染。

　　7.出院标淮：

　　(1) 13岁(含13岁)以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7天以上。①体温正常。②临床症状消失。③胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。

　　(2) 12岁(含12岁)以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不足21天的，应住院满21天后方可出院。

　　预防：

　　1.尽可能减少人，特别是少年儿童与禽、鸟类的不必要的接触，尤其是与病、死禽类的接触。

　　2.因职业关系必须接触者，工作期间应戴口罩、穿工作服。

　　3.加强禽类疾病的监测。动物防疫部门一旦发现疑似禽流感疫情，应立即通报当地疾病预防控制机构，指导职业暴露人员做好防护工作。

　　4.加强对密切接触禽类人员的监测。与家禽或人禽流感患者有密切接触史者，—旦出现流感样症状，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。有条件者可在48小时以内口服神经氨酸酶抑制剂。

　　5.严格规范收治人禽流感患者医疗单位的院内感染控制措施。接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、戴防护镜、穿隔离衣。接触后应洗手。具体的消毒隔离措施和专门病房的设置应参照执行卫生部《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》的相关规定。

　　6.加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止实验室的感染及传播。

　　7.注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品;勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。

　　8.可采用中医药方法辨证施防。应用中药预防本病的基本原则：益气解毒，宣肺化湿。适用于高危人群，应在医生指导下使用。

　　临床表现

　　根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～7天，通常为2～4天。J.S.Tam将香港1997年的18例人禽流感患者分为轻症组和重症组。重症组年龄偏大，有下呼吸道症状，胃肠道症状明显，入院时外周血白细胞较少，大部分患者血清转氨酶升高。部分有肾功能异常表现;而轻症组则仅表现为上呼吸道感染，且预后良好。

　　1.临床症状

　　不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状;感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎：重症患者—般均为H5N1亚型病毒感染。人类患上人感染高致病性禽流感后，起病很急，早期表现类似普通型流感。主要表现为发热，体温大多在39℃以上，持续1～7天，一般为3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。除了上述表现之外，人感染高致病性禽流感重症患者还可出现肺炎、呼吸窘迫等表现，甚至可导致死亡。

　　2.体征

　　体格检查可发现受累肺叶段区域实变体征，包括叩浊、语颤和语音传导增强、吸气末细小水泡音及支气管呼吸音等。在病程初期常集中于单一肺野，但随病情进一步恶化，可在多个肺野甚至双肺闻及细小湿哕音。合并心力衰竭时，部分病人心尖部可闻及舒张期奔马律。

　　3.并发症

　　如症状不缓解，病情仍持续发展，则可发生一系列并发症，包括呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿、心肌炎、心力衰竭和肾功能衰竭等。重症肺炎恢复者可见原有病变部位肺纤维化表现。

　　人感染高致病性A(H5N1)禽流感病因概要：

　　人感染高致病性A(H5N1)禽流感的病因主要分为4大方面：人禽流感A(H5Nl)是由A(H5N1)病毒感染;发病机制，包括病毒受体学说、细胞因子学说;病理改变，肺脏病理改变、淋巴组织病理改变;流行病学，研究传染源、传染途径和易感人群等。

　　人感染高致病性A(H5N1)禽流感详细解析：

　　病原学

　　人禽流感A(H5Nl)是由A(H5N1)病毒感染，其结构与人甲型流感病毒相同，是多型性囊膜病毒，常为球型，病毒颗粒直径为80—120nm。病毒颗粒最显著特点为其外层约有2种突起，一种为血凝素(HA或H);另一种为神经氨酸酶(NA或N)。除此以外，还有数目不清的少量M2突起。A(H5N1)流感病毒的基因组为含8个节段，负链、单股的RNA，至少编码10种蛋白。

　　A(H5Nl)感染的发病机制

　　1.病毒受体学说

　　最早出现的流感病毒感染的理论就是受体学说。尽管A(H5N1)流感病毒特异性的受体α一2，3一糖苷唾液酸在人上呼吸道和气管黏膜纤毛上皮细胞中无明显表达，但α一2，3一糖苷唾液酸在下呼吸道和肺泡细胞中仍有一定表达，如肺泡Ⅱ上皮细胞、肺泡巨噬细胞和部分支气管细胞等，在机体抵抗力下降、存在免疫功能异常和(或)暴露环境中病毒载量明显增加时，仍存在被感染的可能性。在A(H5N1)感染病例肺组织的分子病理研究发现Ⅱ型肺泡上皮细胞中含有大量A(H5Nl)病毒，也证实了这一推断。

　　另外，A(H5N1)流感病毒受体在人类其他组织和器官内的分布，如血管内皮细胞、T淋巴细胞、脑组织神经元、肝Kuffer细胞、肠道间质中的血管内皮表达等，也导致了A(H5N1)对这些组织和器官细胞的感染，引起相应器官组织的炎性反应。但由于这方面的研究仍不完善，尚需要不断深入进行。

　　2.细胞因子学说

　　现有文献资料显示A(H5N1)病毒感染所致的细胞凶子失调和高细胞凶子血症学说在人禽流感的发病机制中占有很重要的地位。1997年香港人禽流感死亡病例尸梭结果显示外周血中T淋巴细胞数量下降，细胞因子包括IL一2受体、IL一6和β一干扰素水平均升高，并合并有嗜血细胞综合征。故推测人禽流感病例的死亡原因与感染病毒后病毒在呼吸道中复制、继发高细胞因子血症及合并反应性嗜血细胞增多等因素相关。

　　体外实验表明，原代培养的巨噬细胞在A(H5N1)病毒感染后，可上调TNF—α和TNF—β的表达水平，且与病毒的感染剂量正相关;并可明显上调化学趋化因子CCT2、CCL3、CCL5和CXCLl0的表达。此外，还可导致人支气管和肺泡上皮细胞IP一10、IFN—β、RANTES、IL一6、MIG和MCP一1等大量表达。

　　人感染高致病性禽流感的发病机制正在被逐渐认识，由于禽流感病毒在不断变异，其致病性、感染能力、与受体的结合能力、体内复制能力、对靶细胞的破坏能力及与免疫系统的互动可能处于动态演变过程中，因此，对于这种新发传染病的发病机制研究至关重要。对发病机制的正确认识将对人感染高致病性禽流感的预防、诊断和治疗有重要指导意义。

　　病理改变

　　A(H5Nl)发病后引起以肺部为主的多系统损害，如肝脏、心脏、肾脏等，表现为弥漫性肺泡损伤，并发急性呼吸窘迫综合征者可见透明膜形成、肺纤维化等，同时伴心脏、肝脏、肾脏等多器官组织损伤。

　　1.肺脏病理改变

　　A(H5N1)肺部的病理改变在大体上主要是肺淤血和肺实变。显微镜下，病变主要呈急性弥漫性肺泡损伤(DAD，diffuse alveolar damage)伴急性间质性肺炎，气管、支气管和肺泡上皮均有不同程度的脱落，肺组织可见中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，广泛微血栓及小血管内血栓形成，部分毛细血管内见多核巨细胞，肺泡壁及小气道表面广泛透明膜形成。随着病程延长，可见肺组织明显纤维化形成，并可见细支气管及肺泡上皮增生及鳞状上皮化生，鳞状上皮化生的肺泡位于细支气管周围，呈灶状分布。

　　2.淋巴组织病理改变

　　重症A(H5N1)患者可见淋巴组织严重破坏，表现为全身淋巴组织萎缩伴活跃的组织细胞嗜血现象。脾脏和淋巴结的淋巴组织均可见淋巴细胞显著减少，伴灶状组织细胞增生，增生的部分组织细胞胞浆内见吞噬的红细胞，B淋巴细胞和T淋巴细胞明显减少。噬血细胞现象可能与A(IBNl)病毒感染有关。

　　3.其他组织的病理改变

　　重症A(H5N1)患者显微镜下可见部分心肌细胞胞浆嗜酸性增强，有肌浆凝聚，心肌水肿，并可见心肌束间偶见单个核细胞浸润，提示有间质性心肌炎。肝脏可见广泛肝细胞内见小泡状脂肪变性，部分肝细胞有胞浆疏松化;汇管区见少许淋巴单核细胞浸润。脑实质内部分神经元可见嗜酸性变，部分嗜碱性变，轴索扭曲，脑血管周围间隙增宽呈脑水肿改变，部分区域脑血管周围有脱髓鞘现象，并可见少许淋巴细胞和单核细胞浸润。

　　流行病学

　　l.传染源

　　至今已分离到禽A(H5N1)流感病毒的宿主有：①禽类，包括鸭(包括野鸭)、鸡、火鸡、鹌鹑、鹅、鸽、黑头雁、斑头雁、鱼鹰、黑头鸥、麻雀等等;②哺乳类，如虎，豹，猫，猪和人等。就目前而言，最主要的传染源仍为被A(H5N1)感染的禽类动物，尤其是散养家禽。从家庭聚集现象来看，人禽流感患者也可能具有一定传染性。

　　2.传播途径

　　普遍认为人禽流感A(H5N1)的传播途径和季节性流感的传播途径一致，吸入具有传染性的飞沫或飞沫核，直接接触或通过污染物的间接接触，经感染上呼吸道或结膜的黏膜传播。也有个别病例的感染来源不明。目前研究的多数证据表明存在禽一人传播，可能存在环境一人传播，还有少数、非持续证据支持人际间的有限传播。

　　3.易感人群

　　人感染A(H5N1)亚型禽流感病例多数为年轻人和儿童。从事家禽养殖业者及其同地居住的家属、在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者、接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员、与禽流感患者有密切接触的人员为高危人群。

　　4.潜伏期和传染期

　　(1)潜伏期：人禽流感暴露后发病的潜伏期定义尚待确定，按末次暴露时间计算，有明确末次暴露时间与发病时的间隔，估算其潜伏期的中位数为4天(1—5天)。

　　(2)传染期：人禽流感患者的传染性在机体形成中和抗体之后即大大减弱，WHO建议未经糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的患者，在发病3周后，基本无传染性，但仍有待进一步确定。

　　诊断与鉴别诊断

　　根据中国卫生部和国家中医药管理局专家组2005年11月所确定的《人禽流感诊疗方案(2005修订版)》中的标准，根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。

　　1.胸部影像学检查：

　　H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。

　　发病初期(发病后1～3天)患者往往被诊断为“上感”而给予对症治疗，未进行胸片等影像学检查。在病情加重后患者方就医进行胸片检查(发病后4～8天，甚或更长时间)，病灶表现为肺实质渗出阴影浅淡，呈絮状、磨玻璃样密度，病变进展迅速，1一2天内范围扩大，密度加深呈肺实变密度，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征”，相当部分病例演变为“白肺”样改变。病初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的双侧肺实变。

　　另外，肺部病变迅速变化的影像学表现是人禽流感肺炎的一个特点。重症患者l天或数小时内肺内病灶就会发生变化，进展迅速，从小片到大片，从下肺或上肺到全肺，从单侧到双侧，以及从磨玻璃样密度向肺实变密度的转变。如果患者临床症状较轻或治疗及时，肺内病变14天左右可逐步吸收，此时病变消散的速度也较快，比一般肺炎的影像动态变化速度快。肺内阴影有时会在短时间内急剧恶化，迅速转变为呼吸窘迫综合征。

　　2.实验室检查：

　　(1)外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

　　(2)病毒抗原及基因检测：取患者呼吸道标本采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)或基质蛋白(Ml)、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。

　　(3)病毒分离：从患者呼吸道标本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)分离禽流感病毒。

　　(4)血清学检查：发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。4.预后

　　人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良好，而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过30%。

　　影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、是否并发合.并症以及就医、救治的及时性等有关。

　　3.诊断：根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出入禽流感的诊断。

　　(1)流行病学接触史的定义

　　①发病前l周内曾到过疫点;②有病死禽接触史;③与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触;④与禽流感患者有密切接触;⑤实验室从事有关禽流感病毒研究。

　　(2)诊断标准：

　　(1)疑似病例：有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。

　　(2)临床诊断病例：被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。

　　(3)确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。

　　另外，在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断为确诊病例。

　　鉴别诊断：

　　临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。