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　　幻肢痛的治疗概要：

　　幻肢痛可分为原发性和继发性。治疗幻肢痛的药物与其他的慢性非癌性疼痛治疗药物的选择相似。药物治疗种类繁多，疗效因人而异。药物治疗可以结合应用各种非侵入性技术。手术治疗。眼球运动脱敏再处理疗法。

　　幻肢痛的详细治疗：

　　治疗：

　　幻肢痛可分为原发性和继发性。对于继发性幻肢痛，如果能够找到原发病，并给予恰当的治疗，效果一般不错。而对于原发性幻肢痛，虽然进行了多种尝试，疗效尚不肯定。

　　(一)药物治疗

　　治疗幻肢痛的药物与其他的慢性非癌性疼痛治疗药物的选择相似。包括非甾体抗炎药(NSAID)、吗啡类镇痛药物、抗抑郁药、抗惊厥类药物、降钙素、辣素乳膏、N-甲基-D-天冬氧酸(NMDA)受体阻滞药以及肾上腺素受体拮抗药和交感神经阻断药。

　　随机对照的临床研究显示三环类抗抑郁药对治疗不同的神经性疼痛有好的疗效。最近又发现阿米替林可以减轻神经损伤的疼痛，但对幻肢痛却没有进行对照性研究。抗癫癇药卡马西平是一种非特异性钠通道阻滞药，病例报道该药对幻肢痛有效。新型抗癫痫药拉莫三嗪和加巴喷丁也被证明可以有效冶疗幻肢痛。Jaeger和Maier进行的双盲交叉研究证实术后早期静脉注射降钙素对治疗幻肢痛有效。已经有人研究了NMDA受体阻滞药对包括幻肢痛在内的各种神经性疼痛的作用。一项双富、安慰剂对照研究发现，有残肢痛和幻肢痛的截肢者静脉注射氯胺酮可以减轻疼痛、痛觉过敏和重复刺激残肢引起的幻肢痛。以前认为阿片类药物对幻肢痛无效，目前还没有相关研究报道，但是一些人认为有些患者应用阿片类药物是有益的，而且发生药物依赖的危险很小。曲马朵是一种既有单.胺能又有阿片类药物活性的镇痛药，它可以作为强效阿片类药物的替代药.因为长期应用曲马朵治疗很少出现耐受和依赖。维生素B1、维生素B6、维生素B12等口服或肌注也有一定效果。最近有硬膜外注射激素类药物有效治疗幻肢痛的病例报道。局部浸润麻醉治疗效果良好：在残端软组织和神经瘤处用0.5%普鲁卡因做局部浸润注射。交感神经节封闭也可采用：上肢痛可用0.5%普鲁卡因行胸2、胸3交感神经节封闭，下肢痛可行腰2、腰3交感神经节封闭。

　　总而言之，药物治疗种类繁多，疗效因人而异。所以用药过程中应注意药物剂量的个体化和严格监测药物的副作用。

　　(二)非药物治疗

　　药物治疗可以结合应用各种非侵入性技术，如经皮神经电刺激(transcutaneouselectrical nerve stimulation，TENS)、电休克疗法(ECT)、脊髓及深部脑组织刺激疗法、针刺疗法、震动按摩法，催眠法和心理疗法等。

　　临床试验证明，幻肢痛的患者经皮电刺激的疗效优于对照组。而且因其具有依从性好，可重复性，无副作用的优点，TENS可应用于绝大部分幻肢痛的患者。心理治疗有时也较为重要，依照神经基质的观点，创伤不仅产生疼痛，而且打破了人体的内环境稳态，导致患者进入应激状态。有文章报道幻肢痛患者的残肢断端出现肌肉痉挛和血流量减少。采用心理治疗的目的是指对上述岗素进行处理。有病例报道，生物反馈和放松疗法对于治疗幻肢痛有效。

　　(三)手术治疗

　　手术治疗幻肢痛已经尝试了数十年，但总的结果不理想。国外可开展的神经外科手术包括脊神经根切断术、背侧神经根进入区毁损术、脊髓前柱切断术和丘脑切开术，这些手术方法虽然可以短期内缓解幻肢痛，却进一步加重了去神经支配的风险，仅在其他疗法无效且患者的预期寿命较短时采用。残肢断端如有皮肤溃疡、局部感染、骨痂压迫和神经瘤形成等均应去除，必要时做再次截肢术。

　　(四)镜箱(mirror box)技术

　　镜箱技术应用于治疗幻肢痛是基于对幻肢痛发生机制的不断认识。近来很多研究结果都支持大脑皮质感觉功能区的定位重组和皮质下结构(如丘脑等)的功能性重组，可能是幻肢痛发生的主要机制这一设想。1995年，Ramachandran等将镜箱技术首次应用于截肢患者，可使其产生肢觉(synaesthesia)反应，即截肢患者在镜中观察健肢运动时，可以感觉到幻肢在做同样运动。进而，逐渐使幻肢痛或幻肢异感综合征消失。但有关镜箱技术治疗幻肢痛的前景，还有待于进一步实验研究和广泛的临床应用证实。

　　(五)眼球运动脱敏再处理(eye movement desensltization and reprocessing，EMDR)疗法

　　Schneider等研究发现EMDR疗法可以减轻或消除幻肢痛和截肢术后心理障碍，通过长期随访还发现采用EMDR疗法后患者的药物相关性幻肢痛和伤害性疼痛也显著减少。

　　临床启示

　　虽然幻肢痛自其发现之日已有400多年的历史，但对于其确切的发病机制尚未阐明。且缺乏行之有效的治疗方法。其主要原因一方面碍于理想的动物模型的建立，另一方面碍于人脑结构的复杂性。随着功能性fMRI的问世，以及神经科学、神经生物学迅猛地发展，有望于在今后的研究中进一步探索幻肢痛确切的发病机制，并发掘新的，更为有效的治疗方法。

　　幻肢痛的疼痛性质因人而异，可为烧灼样、刀割样、针刺样、撕裂样或压榨样，持续性或间断性。多为轻度的疼痛，重度疼痛少见。各种生理或情绪的刺激可加重疼痛。疼痛部位多位于丧失肢体的远端，不过幻肢痛并不局限于四肢，人体的任何部位都有可能产生幻肢痛。在发病后2年内，部分患者疼痛可自行缓解，但仍有部分患者的疼痛持续存在，且对治疗不敏感。

　　残肢痛的临床特点是局部非常敏感，轻触即可引起剧痛。疼痛的性质为刺痛、跳痛和烧灼痛，情绪激动，噪声和天气变化均可引起并加剧。所有残肢在神经干的断端均有神经瘤，残肢痛的原因可能是神经瘤的纤维异常放电的结果。

　　本病的临床特征是：外伤，截肢，幻肢痛，残肢痛。

　　幻肢痛病因概要：

　幻肢痛病可能由于创伤或周围血管的病变和脊髓的损伤，它首先是截肢后的外周变化，随之发生一连串的中枢重组，最后产生幻肢痛或幻肢异感综合征。

　　幻肢痛详细解析：

　　和平年代截肢多见干意外创伤或周围血管病变的患者，如果患者吸烟或同时合并有糖尿病及患肢发生感染，截肢率将明显升高。此外幻肢痛还可见于脊髓损伤的患者。

　　幻肢痛确切的发病机制尚未阐明。目前观点主要包括周围性、中枢性和以Melzack的神经基质理论为主的脊髓上理论(superaspinal theory)。

　　(一)周围性机制

　　动物实验表明,截肢后，受损的感觉神经元的轴突再生，且发生性质的改变。表现为自发性放电和对肾上腺素的敏感性增强，以及对温度和机械性刺激反应的改变。损伤的传入纤维所到达的背根神经节细胞的胞体也具备了相似的异常性质。此外，传出的交感神经纤维通过末端释放去甲肾上腺素来调节痛觉传人纤维的活动。这些病理改变可能导致了幻肢痛的患者出现自发性疼痛，电击样疼痛感觉，机械刺激加重的疼痛和交感神经维持的疼痛。利用微电极从截肢患者横断的神经上记录的结果与上述动物实验的结果相吻合。在皮下及肌束中均探洲到自发性放电，且叩击神经瘤可加重疼痛。有趣的是利多卡因阻滞神经瘤后，机械刺激引发的疼痛加重现象完全消失，但是自发性疼痛依然存在。说明自发性疼痛起源于更为近端的结构，如脊髓背角神经元。神经瘤是由Odier于1911年首先提出，并由Wood、Virdow、Ched在19世纪初作了进一步报道，认为神经瘤是切断的神经企图重建正常的连续性而失败的结果。目前国内外大多数的学者认为;神经切断后其近端与远端均发生退行性变，但近端的退行性变只发展到断端的近一个郎飞结终止，并干伤后3～4d内轴芽，并开始向远端生长，但由于神经断裂后失去了神经外膜与神经内膜的屏障作用，近端再生的神经纤维不能与远端的神经组织接触，而迷途于损伤平面，神经纤维就相互交叉、盘绕，再加上纤维母细胞、Schwan细胞和血管组织的侵入便形成了神经瘤组织。

　　(二)中枢神经系统因素

　　1.截肢前疼痛

　　临床观察显示截肢前患肢疼痛的患者更易发生截胜后幻肢痛。截肢前足够强度的躯体感觉能够引起中枢神经系统结构持久性的变化。这些结构的改变，与记忆中疼痛的印象相互作用，产生了截肢后幻肢疼痛的感觉，且疼痛的部位，性质及影响因素与截肢前的疼痛相似，而且患者有将截肢前疼痛放大的倾向。

　　2.中枢敏感化传入纤维的二级神经元位于脊髓背角，也可以发生敏感化而具有高反应性。动物模型中，截肢前疼痛的信号或周围神经纤维横断过程中的信号可激发传导痛觉的C纤维放电，电信号进入脊髓并激活兴奋性氨基酸(NMDA)和P物质犁的谷氨酸能突触，导致了脊髓神经元的过度兴奋状态。目前实验证明中枢神经系统中的功能性突触结构发生了根本性的改变，即原本只对伤害性刺激信号敏感的脊髓背角神经元，开始对传导机械性刺激的纤维所发放的低域值的信号的发生反应。这种中枢敏感化可解释幻肢的自发性疼痛，触诱发痛及断肢残端触痛。

　　3.外周信号持续传入对幻肢痛的维持作用

　　既然幻肢痛可经局部镇痛及残肢的痛点阻滞得以缓解，说明幻肢痛的维持需要有来自外周的持续的信号刺激。该刺激来源主要有两个，即肢体残端的神经瘤的异佗放电及脊髓背根神经节对已发生敏感化的脊髓背角神经元的作用。损伤的神经纤维如果能够充分修复，将会把神经瘤及背根神经节的异常信号输入降至最低。幻肢痛可自行缓解。但是如果未得到充分的修复，或神经瘤及脊髓背角神经节对肾上腺素或去甲肾上腺素敏感化，就将导致外周刺激信号持续地传入。

　　但是如果最初的刺激信号过干强大，中枢系统最大程度的发生敏感化，此时的幻肢痛可不依赖于外周信号持续的刺激而独立存在。

　　(三)传导机械刺激的纤维出芽

　　正常情况下，C类传导纤维与其第二级神经元在脊髓背角Ⅱ板层发生突触联系，而有髓传入纤维投射到Ⅲ和Ⅳ板层。大鼠实验表明，周围神经横断将导致C类纤维严重退变，而C类纤维与疼痛传导的第二级神经元的突触联系将明显减少。此时Aδ类纤维将出芽到Ⅱ板层，与闲置的疼痛第二级神经元发生突触联系。这种中枢结构重建的发生完全不依赖于任何的周围信号传入而独立存在。这种现象可以解释触痛和断肢残端的触诱发痛。

　　(四)皮质重建(cortical reorgani zation)及神经基质学说

　　新近研究显示截肢后的大脑皮质功能重组很可能是产生幻肢痛的中枢机制之一。截肢后伴有幻肢痛者，大脑皮质出现明显的功能重组现象，而截肢后不伴有幻肢痛患者，无明显的皮质功能重组现象。大脑皮质功能重组的程度与幻肢痛的程度有关，而与无痛性幻肢感(non—painful phantom limb)之间无明显关系。若给上肢截肢后伴有幻肢痛者应用臂从麻醉，麻醉后幻肢痛明显缓解者，出现功能重组后的面与手感觉代表区的分界线(向中线有过移位)，在疼痛缓解期会向外侧移位，即有退回至功能重组前所在位置的趋势。而麻醉后幻肢痛不缓解者和无痛性幻肢感者，麻醉前后其面与手代表区的分界线无明显移位现象。这项研究进一步说明，截肢后的大脑皮质功能重组可能与幻肢痛的形成有直接关系。

　　应用正电子断层成像技术(pisitron emission tomography，PET)，正常人痛刺激所诱发的神经活动出现在扣带回前部(anterior cingulate cortex)，而躯体感觉代表区皮质活动则没有明显改变。提示正常成人大脑皮质的痛觉感受区与慢性痛者(包括幻肢痛)的痛觉感受区(可能不同。截肢后刺激体表某些区域可能诱发幻肢感，这些区域称之为“触发区”(trigger zones)。一侧上肢高位截肢并伴有幻肢感者在双侧面部、颈部、上胸部和上背部可发现多组触发区。若予触发区加以痛刺激，往往可以引起幻肢痛。截肢后幻肢痛越明显的人，能引起幻肢痛的触发区的数目就越多，同时大脑皮质功能重组的程度也越大。在这组上肢截肢的研究对象上，腰部、下腹部及双下肢均未发现触发区存在。触发区的大小可随时间推移而改变，但始终与幻肢间有明确的对应关系。

　　(五)神经基质学说

　　神经基质的基本观点认为：躯体各种感觉活动足在一个广泛的神经元网络的共同作用下实现的。该网络包括丘脑和边缘系统间的环路以及皮质和边缘系统间的环路。该网络的空间定位和突触联系最初是由基因决定的，并由后续的感觉输入进行调节，从而构成了神经基质系统的核心。一个动作的完成，先要有信号的输入，随后经由先前经验形成且存在于中枢的一种最佳的动作模式被激活，通过这种方式，输入信号和输出信号相互作用，以此产生和谐而持续的动作类型。幻肢痛患者，去神经支配后.在缺乏输入信号的情形下，其中枢仍可发放信号冲动，但由于缺乏上述输入信号与输出信号的协调作用，形成的是一种高频、爆破样的冲动，该冲动到达可感知的躯体末端，形成了热的感觉或烧灼样感觉。在缺乏肢体的情况下，中枢关于收缩肌肉以移动肢体的信号变得更加的频繁和强烈，由此产生了痉挛性疼痛。枪击样疼痛有着相似的起源，为了实现移动肢体的目的，中枢的动作一调节模式发放了异常的信号类型。

　　综上所述，幻肢痛的发生涉及到一系列机制，包括外周，脊髓和脑。首先是截肢后的外周变化，随之发生一连串的中枢重组，最后产生幻肢痛或幻肢异感综合征。

　　诊断检查：

　　病例介绍

　　患者，男性，46岁，主因“截肢后双下肢幻痛3年”入院。

　　患者于3年前被一辆货车撞伤，致双腿膝部以下轧碎，在当地医院予截肢治疗。截肢术后，患者频繁出现双下肢幻痛。自我描述为：“感觉到双腿好像还在，有一把利刃在使劲地割，钻心地痛”。曾应用多种镇痛药，效均欠佳。

　　既往体健，不嗜烟酒。

　　人院查体：T 36℃，P 76次，min，R 17次/min，BP 110，7