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　　【治疗】

　　明确诊断后进行以下处理。

　　(1)一般处理：保持安静休息，饮食上要注意给予易消化软食或流质。

　　(2)对因治疗：针对原发的疾病进行治疗。如对糖尿病酮症酸中毒进行补液和降糖治疗；对感染性疾病予有效的抗感染治疗；对心肌梗死先予阿司匹林和β受体阻滞剂口服后收住院进行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或溶栓治疗；中毒者给予相应的解毒治疗等。

　　(3)对症治疗：首先是止吐治疗，如应用甲氧氯普胺、氯丙嗪等药物，以及其他伴随症状的对症治疗。但应注意如果患者病因尚未明确，有些症状不能强行予以制止，如腹痛病因不明时不应给予麻醉类止痛药物。

　　(4)必要时待初步处理。患者病情略稳定后，转人病房进一步治疗。

　　【注意事项】

　　如果患者有严重的恶心，需进行血液检查，明确水电解质及酸碱平衡状态;鼓励患者深呼吸以缓解恶心;保持房间空气新鲜、干净，通风。当患者仰卧时容易吸入呕吐物，所以应抬起头部，或者侧卧。因为疼痛可以引起恶心或使其加重，必要时可立即给予止痛药。如果可能给予静脉药物缓解症状。给予止吐药物的时候应警惕腹胀及肠鸣音减弱。因为这些表现有可能提示胃潴留的发生。如果有上述症状发生，必要时需要立即留置胃管。

　　为患者准备如下检查，如CT扫描，超声及内镜检在。咨询营养师患者的代谢需求例如全部或部分肠外营养。

　　【特殊人群】

　　(一)儿科指南

　　恶心常被儿童当作胃痛，是其最常见的主诉之一。通常是由于过度饮食所致，还可由其他疾病引起，从急性感染到对恐惧的反位。

　　(二)老年指南

　　老年人龋齿增加，牙齿脱落，腮腺功能减退造成口腔内干燥，胃酸分泌减少、胃肠蠕动下降及味觉嗅觉减退，这些都可导致非病理性的恶心。

　　常见病因

　　1.反射性

　　多见于咽刺激、畏十二指肠疾病，其他胃肠外疾病如肝胆疾病、呼吸系统、泌尿系统、循环系统疾病、妇科疾病、青光眼等。

　　2.中枢性

　　(1)中枢神经疾病：中枢感染、脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤等。

　　(2)药物毒性作用：如洋地黄、阿扑吗啡、吐根碱及其他化学药物等。

　　(3)代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损伤，如低钠m症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肾上腺危象、妊娠呕吐、急性全身性感染等。

　　3.前庭障碍性

　　如迷路炎、梅尼埃病、晕动病、氨基糖苷类药物中毒等。

　　4.精神神经性

　　如胃神经官能症、癔病等。

　　常见疾病

　　(一)肾上腺功能减退

　　常见的消化系统症状包括恶心、呕吐、食欲减退、腹泻。其他症状包括衰弱、乏力、体重减轻、青铜色皮肤、低血压、脉搏细弱和不规律、眩晕、抑郁。

　　(二)炭疽病(胃肠型)

　　初发的症状和体征包括恶心、呕吐、食欲丧失、发热，还包括进行性的腹痛、严重的血性腹泻及呕血。

　　(三)阑尾炎

　　急性阑尾炎在短暂的恶心后即出现腹痛，疼痛起初是位于上腹部或脐周模糊的不适感，然后迅速发展为右下腹严重的穿透性痛(McBurney征)，其余相关症状包括腹强直及压痛、皮肤痛觉过敏、发热、便秘或腹泻、心动过速、食欲减退、中度的周身不适、腰大肌试验阳性(当检查者将手放置患者右侧膝部，让患者屈曲右侧大腿以抵抗时，腹部疼痛加重)及闭孔征阳性(向内侧转动右腿，同时腿部膝关节和臀部屈曲呈90。角，可以使闭孔内肌拉紧，引起腹部不适)。

　　(四)急性胆囊炎

　　该疾病恶心常伴随严重的右上腹疼痛，可放射至背部或肩部，常在饭后发生。其他相关的症状包括轻度呕吐、胃肠胀气、腹部压痛及可能出现腹肌强直和腹胀、寒战、高热、出汗、墨菲(Murphy)征阳性。

　　(五)胆石症

　　该疾病通常发生在进食油腻食物之后.出现恶心井伴随严重的右上腹或上腹疼痛。其他相关症状包括呕吐、腹部压痛和抵抗、腹胀、暖气、上腹烧灼感、心动过速、烦乱不安。胆总管堵塞常可导致黄疸、陶土色便、发热、寒战。

　　(六)肝硬化

　　肝硬化早期隐匿的症状和体征包括恶心、呕吐、食欲下降、便秘或腹泻。随着疾病进展，可出现黄疸、肝脏肿大，伴随腹胀、蜘蛛痣、肝掌、严重瘙痒、皮肤干燥、腹壁浅表静脉曲张、肝病性口臭、精神改变，男性乳房增大及睾丸萎缩或女性月经紊乱。

　　(七)憩室炎

　　除恶心外，憩室炎还可引发间断性的痉挛性腹痛、便秘或腹泻、低热，可触及柔软的固定的包块。

　　(八)异位妊娠

　　该致命性疾病可出现恶心、呕吐、阴道出血、下腹部疼痛。育龄女性停经1～2个月后，应检查有无异位妊娠。

　　(九)电解质失衡

　　这种紊乱如低钠血症或高钠血症，低钾血症和高钙血症，通常会引起恶心和呕吐。其他反应包括心律失常、震颤、癫痫发作、食欲下降、周身不适和衰弱。

　　(十)大肠杆菌(0157：H7)感染

　　症状和体征包括恶心、稀水样或血性便、呕吐、发热、腹部痛性痉挛。在5岁以下儿童或老年人中，因红细胞破坏可引起溶血尿毒综合征.最终町导致急性肾衰。

　　(十一)胃癌

　　胃癌可导致不确定的消化系统症状，包括轻度恶心、食欲下降、上腹部不适、慢性消化不良、乏力、体重减轻、衰弱、呕血、黑便及排便习惯改变。

　　(十二)胃炎

　　恶心为该病常见症状。尤以进食酒精、阿司匹林、辛辣物、咖啡后为甚。呕吐物为黏液性或血性。伴上腹部痛、嗳气、发热、周身不适。

　　(十三)胃肠炎

　　通常由病毒感染引起，可致恶心、呕吐、腹泻、腹部痛性痉挛、发热、周身不适、肠鸣音亢进、腹痛及压痛，亦可出现脱水及电解质紊乱。

　　(十四)心衰

　　该病尤其是右心衰竭可引发恶心、呕吐。其他相关症状包括心动过速、室性奔马律、明显乏力、呼吸困难、湿啰音、周围性水肿、颈静脉怒张、腹水、使尿、收缩压增高。

　　(十五)肝炎

　　恶心是病毒性肝炎的早期症状，还常伴呕吐、乏力、肌肉关节痛、头痛、食欲下降、畏光，早期也可出现咽炎、咳嗽及发热。

　　(十六)妊娠剧吐

　　在妊娠前3个月发生的持续性恶心、呕吐是该病的主要表现。早期呕吐物包括未消化的食物、黏液和胆汁;晚期出现咖啡样物。相关症状包括体重减轻、脱水、头痛、谵妄。

　　(十七)感染

　　急性局部及全身性感染均可引起恶心。其他症状包括发热、头痛、乏力、周身不适。

　　(十八)炎性肠病

　　最常见的症状是反复发作的黏液脓血便，也可Ⅲ现恶心、呕吐、腹痛及食欲减退。

　　(十九)肠梗阻

　　恶心是常见症状，尤常见于高位小肠梗阻。呕吐物为胆汁或粪渣。腹痛常为节段性绞痛，可发展至严重持续性疼痛，伴肠纹窄。在大肠梗阻早期和小肠梗阻晚期易出现便秘。顽固性便秘是完全性肠梗阻的一个信号，在部分性肠梗阻中，肠鸣音亢进，在完全性肠梗阻中，肠鸣音减弱或消失，常有腹胀及压痛。可能伴随有肠蠕动波，并触及腹部包块。

　　(二十)肠易激综合征

　　该症可出现恶心、消化不良、腹胀。尤其是在精神压力增加的时候。其他症状包括下腹部疼痛及压痛。接揉腹部后可缓解。腹泻与便秘或肠功能正常交替出现，可出现粪便量少，伴有黏液及排便不尽感。

　　(二十一)迷路炎

　　这种急性内耳炎症常出现恶心和呕吐，非常典型的症状包括严重眩晕、进行性听力丧失、眼震、耳鸣及可能出现耳漏。

　　(二十二)乳糖不耐受

　　症状和体征包括恶心、腹泻、痛性痉挛、腹胀、排气，多发于进食后。症状轻重因人而异。

　　(二十三)李斯特菌病

　　症状和体征包括恶心、呕吐、腹泻、发热、肌痛及脾痛。如感染侵及神经系统。可以引起脑膜炎，症状和体征包括发热、头痛、颈项强直、意识水平改变。

　　(二十四)梅尼埃病

　　该疾病可引发突发短暂且反复发作的恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、出汗、眼震，还可引起听力丧失和耳部胀闷。

　　(二十五)肠系膜动脉缺血

　　该病常引起恶心，呕吐，可伴有严重的痉挛性腹痛，尤其在餐后。其他症状包括腹泻或便秘、腹部触痛和胀气、厌食、体重减轻、腹部杂音。

　　(二十六)肠系膜静脉血栓

　　隐匿型及急性肠系膜血栓均可以恶心、呕吐、腹痛为起病症状，还可出现腹泻、便秘、腹胀、呕血和黑便。

　　(二十七)代谢性酸中毒

　　该类酸碱平衡失调可引起恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、深大呼吸和意识水平降低。

　　(二十八)偏头痛

　　在前驱期可发生恶心、呕吐，伴随畏光、闪光感。对吵闹及明亮环境敏感性增加，可能出现部分的视觉缺损，嘴屑、面部、手麻痹。

　　(二十九)晕车

　　在运动或有节律的活动巾出现恶心及呕吐，也可能出现头痛、头晕、乏力、出汗、唾液分泌过多和呼吸困难。

　　(三十)心肌梗死

　　可发生恶心、呕吐，但是主要的症状表现为严重的胸骨后疼痛，可放射至左臂、下颌或颈部。可出现呼吸困难、面色苍白、皮肤潮湿、出汗、血压改变、心律失常。

　　(三十一)Norovirus病毒感染

　　急性胃肠炎通常由Norovirus病毒感染所致，可引起恶心。经常伴有呕吐，腹污、腹痛和腹部痉挛。少见情况下可以出现低热、头痛、寒战、肌肉疼痛、全身乏力。病毒常存在于粪便及呕吐物中，通过食物及饮水传播。病程较短，健康人24～60小时即可恢复。

　　(三十二)胰腺炎(急性)

　　恶心常伴有呕吐是胰腺炎的早期表现。其他相关表现包括上腹部或左上腹出现持续性副痛，可向背部放射;腹部触痛和腹强直;食欲减退;肠鸣音减弱;在严重病例中可出现心动过速、烦躁不安、血压降低、花斑样皮肤、四肢湿冷。

　　(三十三)消化性溃疡

　　这种疾病导致恶心，呕吐发生常伴随尖锐的上腹部灼烧痛。尤其当空腹时或饮酒、饮咖啡、服用阿司匹林后明显，通过进食或服用抑酸剂或抑制分泌的药物后可缓解症状。有时还可产生呕血及黑便。

　　(三十四)腹膜炎

　　恶心、呕吐常伴随腹部感染部位剧烈疼痛。其他症状包括高热、寒战、心动过速、肠鸣音减弱或消失、腹胀、腹强直、腹部压痛(包括反跳痛)、闭孔征阳性和闭孔肌无力、皮肤苍白、发冷，出汗、低血压、呼吸变浅、呃逆。

　　(三十五)先兆子痫

　　恶心、呕吐常发生于孕期.同时伴有体重增加、上腹部疼

　　【诊断检查】

　　1.询问病史

　　(1)一般信息：性别、年龄以及职业。对于孕妇的呕吐首先要想到早孕反应。

　　(2)家族史和既往史：应简单了解一下患者的既往病史、家族史、用药史、中毒史以及类似发作史，有助于疾病的诊断。例如对于怀孕患者首先考虑早孕反应；有类似发作史的注意其缓解方法；原有手术史的应注意有无黏连性肠梗阻可能；糖尿病患者不规则用药容易引起糖尿病酮症酸中毒而出现呕吐；高血压患者无规则用药易出现血压明显升高导致呕吐等；有近期用药应注意该药物是否会引起呕吐；如果有中毒史首先考虑是否由中毒引起，因为大多数毒物可引起呕叶。

　　(3)病情发展：包括恶心、呕吐的起病时间、性质、伴随症状等。

　　1)起病时间：早孕反应多存晨间出现；慢性咽炎引起的恶心、呕吐多在刷牙时出现；幽门梗阻患者多在夜间出现呕吐。

　　2)呕吐性质：食物中毒表现为突然起病、集体发病；幽门梗阻患者的呕吐物有腐臭，为隔宿食物；十二指肠以下梗阻患者的呕吐物中舍胆汁多；小肠低位梗阻的呕吐物有粪臭；神经系统疾病引起的呕吐为大量喷射性。

　　3)呕吐发展速度：急性冠脉综合征、气胸患者往往起病很急，而肺炎、食管炎、肿瘤等往往起病较缓、时间较长。4)伴随症状：不伴恶心多为精神性或颅压增高；伴腹痛多与急腹症有关，注意消化系统疾病；伴腹泻多见于胃肠道感染或急性中毒；伴头痛常见于偏头痛、青光眼、颅内高压、鼻窦炎等：伴眩晕可见丁迷路炎、梅尼埃综台征、颈椎病等；伴发热、黄疸可见于肝胆疾病如急性肝炎、胆囊炎、胆石症等。

　　2.体格检查

　　(1)生命体征、神志、瞳孔：生命体征(血压、脉搏、体温、呼吸)用来评估患者的生命状态，神志、瞳孔用来判断患者病情的严重程度。生命体征不稳定或者神志、瞳孔不正常的应快速进行抢救，进入危重急诊处理程序。

　　(2)一般检查：主要检查面色、唇色、出汗、皮疹情况和患者身上的气味。恶心、呕吐患者往往有面色苍白、显性出汀等迷走神经兴奋体征。如果呕吐患者出现皮疹首先考虑是山过敏引起的。中毒患者多有相应的气味，应予注意。

　　(3)专科检查：恶心、呕吐的病因涉及全身各个脏器，但以消化系统和神经系统疾病最为多见，当患者有腹部不适时进行腹部检查，伴有头痛必须进行神经系统检查。

　　1)腹部的检查：包括视、触、叩、听诊，主要内容应从简从重点，主要观察腹郝有无膨隆、胃肠蠕动波、有无压痛并明确压痛部位、有无腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)及移动性浊音检查、肠鸣音听诊等。

　　2)神经系统检查：包括病理征、脑膜刺激征、四肢肌力、肌张力的检查，如果神经系统体征阳性往往考虑颅脑疾病。

　　3.辅助检查

　　(1)血常规：可以明确患者有无感染，也可以对血液病进行筛查。

　　(2)电解质：呕吐患者必做的检查，明确患者呕吐后有无电解质紊乱。

　　(3)头颅CT：对于有神经系统症状和体征的患者应进行头颅CT或MRI的检查。

　　(4)脑脊液检查：考虑脑膜炎的患者进行脑脊液检查。

　　(5)大便常规：可以了解患者有无大便的感染和出血，尤其伴有腹泻时必做该检查。

　　(6)胃镜：怀疑患者有食管及胃的疾病时应进行胃镜检查。

　　(7)彩超：伴有腹痛考虑胆囊炎、胆石症、胰腺炎、肾结石、急性阑尾炎等消化系统疾病时，应行彩超检查以明确。

　　(8)血糖：可以直接诊断糖尿病，因为糖尿病血糖升高到一定程度可以引起呕吐。

　　(9)尿常规：了解尿中有无酮体及糖，有助于糖尿病及酮症酸中毒的诊断。

　　(10)心电图检查：该项检查可对心肌梗死发心律失常进行筛查，典型的心肌梗死患者心电图表现为病理性Q波和S-T段弓背向上，而心律失常患者则有各种心律失常相应的心电图表现。

　　4.初步诊断

　　结合病史、体格检查及辅助检查，对恶心、呕吐的诊断主要从以下几个系统疾病来考虑。

　　(1)消化系统疾病。

　　1)咽炎：刷牙时可出现干呕，伴有咽痒、咽部异物感等，体榆可见咽部充血等表现。

　　2)反流性食道炎：有食管烧灼感及长期的胸骨中段压痛，吞钡检查或胃镜检查可予明确。

　　3)胃炎：病史时间较长，呕吐与进食有关，伴有腹痛，胃镜可明确。

　　4)胆囊炎、胆石症、胰腺炎、肾结石、肠梗阻、腹膜炎：伴有腹痛，有明确的腹部压痛点，腹膜炎则有腹膜刺激征。B超检查可明确胆囊炎、胆石症、胰腺炎、肾结石的诊断。腹部平片可明确肠梗阻。

　　5)急性肝炎：伴有肝区不适、乏力等，乙肝三系及肝功能检查可明确。

　　(2)中枢性疾病：呕吐往往为喷射性的，有神经系统体征。颅脑CT、MRI或脑脊液检查可以明确，主要包括有脑炎、脑血管病、脑外伤等。

　　(3)前庭系统疾病：呕吐较为剧烈.伴有眩晕、视物旋转、眼球震颤、出汗、耳鸣等。

　　(4)心血管疾病：伴有胸闷、心悸等症状，心电图、心肌酶谱检查有助于诊断，疾病主要有心肌梗死、心力衰竭等。

　　(5)全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、电解质紊乱、低血糖、妊娠、药物等均可引起呕吐，伴有相应疾病的症状和体征。

　　(6)神绎官能症：伴有情绪激动及类似发作史，而无其他的阳性体征。