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ATA妊娠期/产后甲状腺疾病的诊断和治疗

指南要点 | ATA妊娠期/产后甲状腺疾病的诊断和治疗

前言　　

　　妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。在碘充足地区，妊娠期间甲状腺腺体大小增加10%，在碘缺乏地区，增加约20%~40%。甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）增加50%，每天碘需求量增加50%。这些生理的变化可能导致妊娠前三个月甲状腺功能正常的碘缺乏妇女在妊娠后期发生甲减。

　　促甲状腺激素（TSH）的范围在胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）的影响下，在整个妊娠期间均下降，在妊娠前三个月正常低限但尚未充分界定，上限为2.5 mIU/L。妊娠前三个月大约10%~20%的妇女甲状腺过氧化物酶（TPO）或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性且甲状腺功能正常。

　　妊娠前三个月甲状腺功能正常TPO或TG抗体阳性的妇女中，约16%在妊娠后三个月其促甲状腺激素会超过4.0 mIU/ L，妊娠前三个月TPO或Tg抗体阳性的妇女有33%~50%会发生产后甲状腺炎。从本质上讲，妊娠是甲状腺的应激试验，在甲状腺功能储备有限或碘缺乏的妇女会发生甲状腺功能减退，而在怀孕前甲状腺功能正常但有潜在桥本甲状腺疾病的妇女会发生产后甲状腺炎。

　　关于甲状腺和妊娠/产后期相互作用的知识进展很快。直到最近，促甲状腺激素 2.5 mIU/L，为怀孕前三个月TSH的正常上限才被接受。这对于文献的解释及甲状腺功能减退的临床诊断的关键影响具有重要意义。

　　虽然显性甲状腺功能减退和显性甲状腺功能亢进症对妊娠具有不利影响已被广泛接受，目前研究集中在亚临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能亢进症对产妇和胎儿健康的潜在影响、在甲状腺功能正常TPO和（或）Tg抗体阳性的妇女流产和早产之间的关系，产后甲状腺炎的流行病学和长期影响方面。最近完成的前瞻性随机研究已经开始给出关于治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿的影响，未出生的孩子将来智力的影响方面急需的数据。

　　正是在这种背景下，美国甲状腺协会（ATA）成立了一个特别工作组负责制定妊娠和产后甲状腺疾病诊断和治疗的临床指南。特别工作组由甲状腺疾病和妊娠领域的国际专家、ATA的代表、亚洲和大洋洲甲状腺协会的代表、拉丁美洲甲状腺协会的代表、美国妇产科学院的代表和北美助产士联盟的代表组成。工作组包括甲状腺疾病专家、妇产科医生和助产士以确保新指南被广泛的接受和采用。

指南要点：　　

　　1、应该应用最佳的碘摄入量的人群中妊娠早、中、晚期特定的TSH参考值范围。B级证据

　　2、如果实验室无妊娠早、中、晚期特异的TSH具体参考值范围，建议参考以下参考值范围：妊娠前三月0.1~2.5 mIU/L；妊娠中期三个月，0.2-3.0 MIU/L；孕晚期三个月，0.3-3.0 MIU/L。I级证据

　　3、在怀孕期间评估血清FT4的最佳方法，是用在线萃取/液相色谱/串联质谱（LC/MS/MS）测量透析或超滤血清样本的T4。A级证据

　　4、如果没有条件用LC/MS/MS测定FT4，临床医生应该使用其他方法或用他们实验室中的方法估计FT4的值，但应知道每种方法的局限性。和这些指标相比，血清TSH是妊娠期间甲状腺功能状态更准确的一个指标。 A级证据

　　5、鉴于FT4的检测结果差异很大，必需制定方法特异性的和妊娠早、中、晚期特异性的参考值范围。B级证据

　　6、在怀孕期间明显的甲状腺功能减退症（OH）应该治疗。这包括TSH浓度高于妊娠特异性参考值范围及FT4水平下降的妇女和不论FT4浓度如何但TSH浓度高于10.0 mIU/L的妇女。A级证据

　　7、妊娠期间单纯的低甲状腺素血症不应该治疗。C级证据

　　8、亚临床甲状腺功能减退症（SCH）与产妇和胎儿结局不利有关。然而，由于缺乏随机对照试验，尚无足够的证据建议对Tab—的SCH孕妇用或不用LT4治疗。 I级证据

　　9、TPOAb阳性的SCH妇女应该用LT4治疗。 B级证据

　　10、甲状腺功能减退的孕妇建议口服LT4治疗。强烈建议不用其他甲状腺制剂如T3或干甲状腺治疗。A级证据

　　11、LT4治疗的目标是使产妇血清TSH值保持在妊娠特异性的参考值范围正常值以内（头三个月0.1-2.5 mIU/ L；妊娠中三个月，0.2-3.0 mIU/L；孕晚期三个月，0.3-3.0 mIU/L）。A级证据

　　12、没有进行治疗的亚临床甲减孕妇应监测是否进展为明显的甲状腺功能减退症，16~20周前应每4周测定TSH和FT4，在孕26到32周之间至少测定一次。这种方法尚无前瞻性研究。 I级证据

　　13、正在接受治疗（LT4）的甲状腺功能低下的新怀孕患者一个月经周期后或妊娠试验阳性后应增加LT4剂量25%~30%，并及时通知他们的照护者。一种完成这种调整的方法是由LT4每日1次剂量增加到每周9次（增加29%）。 B级证据

　　14、为保持怀孕期间TSH正常，T4（或LT4）的增加量个体间变异很大，有些妇女仅需增加剂量10%~20%，而其他妇女可能需要增加了80%。孕妇甲状腺功能减退的病因，以及孕前TSH水平，可能影响LT4增加的量。临床医师应搜集这些信息以评估怀孕后患者的病情。 A级证据

　　15、正在治疗（LT4）的甲状腺功能低下的患者，如果计划怀孕应该在医师指导下调整剂量，使TSH值优化到<2.5MIU/L。较低的TSH值（未孕的参考范围内）会减少妊娠前三个月TSH值升高的风险。B级证据

　　16、正在治疗的甲状腺功能减退症的孕妇，在怀孕的前半个时期应大约每4周检测一次TSH，因为往往需要进一步调整LT4的剂量。B级证据

　　17、正在治疗的甲状腺功能减退症孕妇，在孕26和32周之间应至少检查一次TSH。 I级证据

　　18、分娩后，LT4应减少到孕前剂量。应在产后约6周再次检测TSH值。B级证据

　　19、在已经适当治疗的桥本甲状腺炎妇女，不建议除检测母体甲状腺功能以外进行其他母体或胎儿甲状腺检测（如串行胎儿超声波检查，产前检测和/或脐带血采样），除非其他怀孕情况。 A级证据

　　20、TAb 甲状腺功能正常的妇女（未服用LT4）在怀孕期间需要监测甲状腺功能减退。血清TSH在怀孕前一半时间应每4周评估一次，在26至32周至少评估一次。B级证据

　　21、一项随机对照试验显示用硒治疗可减少产后甲状腺炎。没有后续试验证实或推翻这些结论。目前，不建议TPOAb 的妇女在怀孕期间补充硒。 C级证据

　　22、如果在妊娠前3个月存在血清TSH抑制（TSH<0.1 MIU/L），应该询问病史并进行体格检查。 所有患者应检测FT4。 检测TT3和TRAb或许有助于明确甲状腺功能亢进症的诊断。B级证据

　　23、有没有足够的证据支持或反对应用甲状腺超声鉴别孕妇的甲状腺功能亢进症。 I级证据

　　24、在怀孕期间不应进行放射性碘（RAI）扫描或放射性碘摄取测定。D级证据

　　25、妊娠妇女甲状腺功能亢进症和妊娠剧吐的合适治疗包括支持治疗、补液，如果需要，可以住院治疗。 A级证据

　　26、妊娠甲状腺功能亢进症不建议用抗甲状腺药物治疗。 D级证据

　　27、甲亢妇女在计划怀孕前应该将甲状腺功能控制到正常。 A级证据

　　28、在妊娠前三个月，首选丙基硫氧嘧啶治疗甲亢。正在用甲巯咪唑治疗的患者如果确定怀孕，在前三个月应该改用丙基硫氧嘧啶。三个月后，应该考虑改回甲巯咪唑。I级证据

　　29、在怀孕期间不应该联用LT4和抗甲状腺药物，除非在极少数胎儿甲状腺功能亢进症时。D级证据

　　30、在怀孕期间用抗甲状腺药物进行治疗的妇女，应该每2~6周检测一次FT4和TSH。主要目标是血清FT4在正常或略高于正常参考值范围。 B级证据

　　31、在怀孕期间很少建议甲状腺切除术。如果需要，甲状腺切除术的最佳时间是在妊娠中期。 A级证据

　　32、如果病人有Graves病或曾患Graves病，应该在妊娠20~24周检测孕妇的血清TRAb。 B级证据

　　33、如果孕妇的甲亢未控制和/或孕妇的TRAb较高（高于三倍正常值上限），则应该用串行超声进行胎儿监测。最好咨询经验丰富的产科医生或母婴专家。这种超声监测可以包括心率、生长状况、羊水量和胎儿甲状腺肿大。 I级证据

　　34 在极少数情况下，可以在合适的机构进行脐带血采样。这在孕妇服用抗甲状腺药物胎儿甲状腺中大时或许有用，以辅助确定胎儿是否甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。 I级证据

　　35、MMI的剂量在20-30mg/d对哺乳期的妇女和婴儿是安全的。因为严重的肝毒性，PTU 300mg/d是二线药物。抗甲状腺药物应该分次服用，并在喂食后给药。 A级证据

　　36、所有孕妇和哺乳期妇女每天最低应摄取250 mg碘。 A级证据

　　37、在北美，要达到250mg的碘摄入量，所有计划怀孕或已经怀孕或哺乳期的妇女应该在每天饮食中口服补充150mg碘。最好补充碘化钾，因为海带和其他紫菜中的碘含量并不稳定。 B级证据

　　38、在北美的世界其他地区，在孕前、怀孕和哺乳期为确保足够的碘摄入量应根据不同区域的饮食习惯和是否有碘盐而制定补碘方案。A级证据

　　39、在怀孕期间应该避免服用药理剂量的碘，除非在Graves'病甲状腺手术的准备时。临床医师在为患者处方可能高碘的药物或进行诊断试验时应仔细权衡风险和收益。C级证据

　　40、应该避免饮食和膳食补充剂碘摄入量持续每日超过500~1100mg，因为这可能导致胎儿潜在的甲状腺功能减退。C级证据

未完。。。。。。