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子宫内膜增殖症的治疗选择

子宫内膜增殖症是发生在子宫内膜的一组增生性病变,其病因目前仍未完全明确，一般认为子宫内膜长期受雌激素刺激而又缺乏孕激素拮抗所造成子宫内膜腺体与间质的增殖性生长。子宫内膜增殖症是目前常见的妇科疾病之一，育龄期及围绝经期女性均可发病。WHO于2014年根据有无不典型增生将子宫内膜增殖症分为不伴不典型增生和不典型增生2种类型[1]。

一、  发病机制

子宫内膜增殖症是由于体内外源性或内源性雌激素持续增加, 子宫内膜腺体生长增殖,缺乏孕激素拮抗,子宫内膜不能由增殖期转化为分泌期, 导致子宫内膜增生异常。

引起内源性雌激素增多或持续作用的主要原因包括:多囊卵巢综合征 (PCOS)；肥胖体质；分泌雌激素肿瘤 (如颗粒细胞瘤)；内分泌系统疾病 (如泌乳素瘤)等。而临床雌激素替代疗法的不合理应用是外源性雌激素分泌过量的主要原因[2]。

二、  诊断

1.  影像学

经阴道超声检查具有技术成熟、操作便携、无创等优点,现已成为子宫内膜增殖症的主要筛查手段。针对绝经期、伴阴道出血、内膜厚度大于5 mm的患者,建议先行子宫内膜活检，而非绝经期女性,如内膜厚度大于20 mm者,也建议直接活检[3]。子宫内膜在正常生理期也会发生不同程度的厚度变化，因而经阴道超声仅可作为辅助诊断依据，应根据子宫内膜回声均匀度、周边血流情况等影像结果进行综合判断。

2.  病理学

病理学检查结果是子宫内膜增殖症诊断的最终依据。不伴不典型的增生包括既往所称的单纯性增生和复杂性增生。不伴不典型的增生指子宫内膜腺体过度增生，大小和形态不规则，腺体与间质的比例大于增生期子宫内膜,而无细胞异型性，发生子宫内膜癌的概率极低。子宫内膜不典型增生的组织学特点主要为细胞异型性，属于癌前病变，发生子宫内膜癌的风险较高[4]。

三、  临床表现

异常子宫出血是此病最常见的临床表现。育龄妇女可表现为月经周期紊乱，月经量变化；月经规则伴经间期出血；规则月经但经量增多或延长；绝经后阴道出血为绝经后子宫内膜癌的主要症状, 绝经时间越长而出现阴道出血者发生子宫内膜癌风险越大。

四、  治疗

1．药物治疗[3, 5]

a.孕激素:孕激素是主要的治疗药物。根据化学结构不同，合成孕激素可分为①孕酮衍生物：醋酸甲地孕酮和醋酸甲羟孕酮；②睾酮衍生物:左炔诺孕酮、炔诺酮和甲基炔诺酮[6]。

醋酸甲羟孕酮是一种作用较强的孕激素，醋酸甲羟孕酮通过对下丘脑的负反馈,抑制垂体前叶促黄体生成素的释放，抑制卵巢的排卵过程；也可负反馈调节垂体功能, 抑制促肾上腺皮质激素及其他生长因子的产生；醋酸甲羟孕酮增强雌激素-脱氧酶的活性, 从而下调细胞内雌激素的水平, 抑制雄激素向雌激素转化, 从而减少或拮抗雌激素对子宫内膜的过度刺激。

睾酮衍生物包括左炔诺孕酮、炔诺酮和甲基炔诺酮。左炔诺孕酮是一种全合成的高效孕激素, 在临床上的常用形式为左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrelreleasing intrauterine system, LNG-IUS), 又称“曼月乐”环。左炔诺孕酮直接作用于子宫内膜和肌层, 局部高浓度的孕酮可较好地抑制子宫内膜增殖, 治疗后内膜将呈分泌期或萎缩性改变。

b. 促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a): GnRH-a主要通过与GnRH受体结合，竞争性抑制卵巢和垂体功能，从而抑制雌激素的分泌，阻止子宫内膜的增生。常用的GnRH-a药物有醋酸亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。

c.其他新型药物：地诺孕素[7]作为一种混合孕激素,同时具有天然和合成孕激素的药理学优点，地诺孕素可仅结合于孕激素受体,有望作为一种长期治疗子宫内膜增生症的药物应用于临床,但同时要注意血栓的形成。芳香化酶抑制剂可抑制雄激素转化成雌激素，常用药物如来曲唑等。二甲双胍为一线口服降糖药，有抑制子宫内膜增生的作用[8]。染料木黄酮为植物雌激素，有类雌激素活性，竞争性抑制内源性雌激素，阻断雌激素作用，从而抑制子宫内膜生长。

2.手术治疗[9]

子宫内膜不伴不典型性增生患者，针对保守治疗无效、药物耐受不佳,或病情进一步恶性进展及者,应及时予以患者手术治疗。术式包括子宫次全切除术、全子宫切除术和子宫内膜切除术。子宫内膜切除术包括宫腔镜子宫内膜电切术、激光子宫内膜去除术、微波子宫内膜去除术、热球子宫内膜去除术、热水宫腔灌注子宫内膜去除术以及子宫内膜射频消融术等。实际上子宫内膜电切并不能完全切除子宫内膜, 例如双侧宫角处子宫内膜无法切除，可物理去除内膜的同时联合孕激素治疗,子宫内膜可能发生逆转[3]。   

对于能耐受手术治疗的子宫内膜不典型增生患者均推荐选择子宫切除手术。如不能排除子宫内膜恶变，术中应避免子宫粉碎操作, 以防止肿瘤细胞扩散至腹腔内。对于拒绝或无法接受子宫切除术的患者,宫腔镜下子宫内膜电切术是次要选择，应严格把握手术适应证，强调定期复诊和随访的重要性[3]。

 

参考文献

 

[1]   Sobczuk K, Sobczuk www.yihu.com classification system of endometrial hyperplasia WHO 2014 and its clinical implications[J]. Prz Menopauzalny, 2017,16(3):107-111.

[2]   Sanderson P A, Critchley H O, Williams A R, et www.yihu.com concepts for an old problem: the diagnosis of endometrial hyperplasia[J]. Hum Reprod Update, 2017,23(2):232-254.

[3]   姚颖莎, 程晓东. 子宫内膜增殖症诊治的研究进展[J]. 国际妇产科学杂志, 2019,46(01):15-19.

[4]   王丽, 曾佳, 张丹妮, 等. 子宫内膜增殖症诊治研究进展[J]. 临床军医杂志, 2020,48(02):238-239.

[5]   Chandra V, Kim J J, Benbrook D M, et www.yihu.com options for management of endometrial hyperplasia[J]. J Gynecol Oncol, 2016,27(1):e8.

[6]   马阿影, 谢淑武, 朱焰. 子宫内膜增生症的药物治疗研究进展[J]. 中国新药杂志, 2016,25(23):2683-2687.

[7]   周雪勤, 梁海莹, 韦素连. 子宫内膜增生症的治疗现状及研究进展[J]. 蛇志, 2021,33(02):218-220.

[8]   Meireles C G, Pereira S A, Valadares L P, et www.yihu.com of metformin on endometrial cancer: Systematic review and meta-analysis[J]. Gynecol Oncol, 2017,147(1):167-180.

[9]   Armstrong A J, Hurd W W, Elguero S, et www.yihu.com and management of endometrial hyperplasia[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2012,19(5):562-571.