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糖尿病足病的治疗

随着现代社会的发展，膳食结构的改变，出现越来越多的与代谢相关的疾病患者。在2011年，全世界有3.5亿的糖尿病人，而到2025年，病人数可能达到6.5亿。我国在2012年有近1亿的糖尿病患者，已成为世界上糖尿病第一大国。随之而来的糖尿病相关并发症患者及其医疗费用也逐年增多，各种并发症的防治也越来越受到人们的广泛重视。 糖尿病足(diabetic foot， DF) 是指因合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织破坏，是糖尿病中最具严重后果的并发症之一。据统计，4-10%的糖尿病人并发有足病，在老年病人中更为常见，而并发足部溃疡的糖尿病人，约有5-8%在1年内需要截肢。糖尿足病导致截肢的占所有的下肢截肢病人的50-70%，而糖尿病人行截肢的85%是因并发足部溃疡引起的。因此，如何治疗糖尿病足溃疡，减少因此引起的相关截肢率，成为包括内分泌科、血管外科等广大临床工作者所关注的重点。1、一般治疗：对于下肢动脉硬化闭塞症的各项治疗措施也同样适用于DMF的治疗。治疗上包括适当的运动、戒烟、抗血小板治疗、神经营养治疗、控制血压、血脂等。重要的还有血糖的控制，良好的血糖控制可以明显的降低糖尿病血管并发症的发生。在一个2型糖尿病患者中的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中显示，强化降糖治疗可将整体微血管并发症减少25%，HbA1c每降低1%，糖尿病并发症下降35%。根据患者病情不同选择不同机制的口服降糖药，应予提倡联合用药，可以进一步降低HbA1c。胰岛素的治疗可能更适用于胰岛素分泌不足占主导的患者。在DMF患者中，因为感染，往往会出现有严重的高血糖，甚而出现诸如酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症，此时就应首选胰岛素治疗以便良好的控制血糖。 2抗感染治疗： 糖尿病足病患者导致截肢的主要因素是并发不能控制的感染，控制感染对于避免截肢尽量保全下肢很重要。糖尿病足合并感染多为混合感染，包括需氧菌与厌氧菌，常见的感染细菌种类前者包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌这些革兰氏染色阳性菌与克雷白杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏染色阴性菌，后者包括消化球菌、消化链球菌与类杆菌属。应该注意的是，培养标本所取的部位应是深部组织，溃疡浅表所取的培养往往不准确。最好的培养方法是外科手术时不通过溃疡表面而切割分离的组织培养，如果存在骨髓炎，需要做骨活检、培养及组织检查。 有培养结果依据药敏选择抗生素，在培养结果出来前，可以依据感染的深度与范围选择抗生素种类。轻度感染可以选择针对革兰氏阳性球菌的药物，比如林可霉素、阿莫西林-克拉维酸钾等；中/重度感染除了上述需氧球菌与杆菌以外，还多有厌氧菌混合感染，抗菌药物可以选择联合用药，比如林可霉素+环丙沙星等，还可选择广谱的青霉素、碳青霉烯类；在感染不能控制时，除了及时清创外，应及时更换更强的抗生素。感染控制后则应及时改用窄谱抗生素。疗程应足够长，轻度感染约2周，合并骨髓炎的至少要6周以上。 3溃疡创面的处理： 溃疡处理的原则是最小地损伤组织、保证合适的血供、去除感染并提供保证溃疡愈合的营养物质。创面必须进行清创，以清除坏死组织、细菌、纤维蛋白、异物等。应提倡早期进行清创，大面积彻底地清创对溃疡愈合、感染的控制是有利的。如有缺血因素存在，可只进行去除坏死组织与扩创引流，进一步的扩大清创可延至必要的血管检查完成后甚而完成血运重建后进行。清洗创面应选用稀的肥皂水、盐水和无害的伤口清洁剂，不能用碱性太强的肥皂、外科表面消毒剂包括碘附、酒精，后者可能损伤溃疡的的细胞基础。临床上可用超声清创，探头有适用于浅表及深部两种，通过超声杀死细菌，减少抗生素的应用并有利于坏死组织的清除。清创后，应选择合适的敷料，防止伤口污染、控制伤口水份、减轻水肿、促进肉芽形成。不同时期选择不同的敷料。早期清创期应以水凝胶为主，到了肉芽生长期，则用泡沫和低粘性敷料；上皮期则用水胶体与低粘性敷料。 4血运重建：从糖尿病的病理改变来讲，糖尿病足病患者大多有缺血性血管病变表现，无论如何均应予以血运重建。只有重建血运后，DMF的足感染才易控制，溃疡才能愈合。此外，有证据表明，重建血运后，微循环的改善可以使糖尿病神经病变有一定程度的好转。下肢血供重建可以避免截肢或降低截肢的平面。

4.1血供重建的方法 （1）下肢动脉旁路移植：包括主-髂动脉，股-腘动脉旁路移植，下肢远端动脉旁路移植等。早期血运重建的方法主要是行动脉旁路移植，糖尿病足患者下肢再血管化要确保术后血流能够到达小腿下段、踝部甚至足部。根据病变情况的不同来选择合适的流入道与流出道血管，以及连接这两条动脉的自体静脉桥血管。应当注意的是，糖尿病足患者大多是膝下血管病变，远端流出道血管管径相对较小，因此要保证吻合口通畅与远侧血流灌注有一定的难度，术后再狭窄和再闭塞的几率很高，所以远期疗效不很满意。 （2）腔内治疗：血管腔内治疗的方法包括有球囊扩张、支架植入、血管内超声消融术、血管内斑块旋切等。根据病变部位不同来选择不同的方法。对于糖尿病足的治疗，主髂动脉、股腘动脉作为流入道血管，应保证其通畅。一般来说，股腘动脉病变以球囊扩张、支架植入术为主，也可选用血管内斑块旋切、超声消融等方法。膝下的血管病变主要以球囊扩张为主。糖尿病足血管病变的特点以小腿的胫腓动脉病变最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)，由于血管直径较细，常规手术搭桥治疗往往效果不佳，应用针对胫腓动脉病变而设计的小球囊腔内治疗糖尿病血管病变，可获得比较满意的疗效。随着技术的进步，膝下病变也有选用药物球囊或支架的应用，这对保持远期通畅率有着很大的帮助。 （3）自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）。对于那些远端流出道小血管闭塞的，行腔内治疗效果也不好的病人，可选择行此种手术。干细胞移植可以促进局部组织内血管增生，增加组织血运，为溃疡的愈合提供帮助。 （4）其他：静脉动脉化、大网膜移植等。随着腔内治疗的开展，这些方法现如今越来越少在临床应用，在腔内治疗未开展的单位可以开展此类手术。 4.2下肢血运重建的围手术期处理 与大多数的下肢动脉硬化闭塞症患者的围手术期处理一样，糖尿病足患者血运重建围手术期处理包括有抗凝、抗栓、扩血管与降纤治疗。 （1）抗凝：糖尿病下肢缺血患者，有不少血液高凝状态，因此可予以抗凝以防止血栓形成，尤其是有急性缺血症状的，更加强调抗凝治疗的必要性。远端流出道不良的，术后应予以联合抗凝治疗，以保持流出道通畅。 （2）抗栓治疗：术前术后应用抗栓治疗，阻止血小板聚集，预防动脉血栓形成是糖尿病足血运重建时最基础的治疗。有多种不同机理的抗血小板药物可供选择，比如阿斯匹林、波立维、安步乐克、西洛他唑等。有报道显示，安步乐克对糖尿病血管病变有较好的治疗作用，不但抑制血小板聚集、血栓形成，还能抑制血管收缩，增加局部血流灌注，此外，有证据表明安步乐克对糖尿病神经病变也有一定的疗效，能够明显改善患者的麻木感。 （3）扩血管药物：扩血管药物包括前列腺素地尔、丹参、红花素等，有利于降低外周血管阻力，增加移植血管、PTA或/和植入支架的远期通畅率。 （4）降纤治疗：糖尿病足患者多有高纤维蛋白原血症，因此降纤治疗优为重要，可用东菱克栓酶、蕲蛇酶等一类药，但应注意监测血中纤维蛋白原含量，以防出血。 5神经病变的处理：糖尿病神经病变的药物治疗包括降糖、止痛、营养神经、抗氧化还原、维生素与扩张血管改善循环等。有证据表明积极稳定的血糖控制可以改善神经病变的症状与体征，因此，良好的血糖控制是包括糖尿病神经病变等糖尿病并发症治疗基础。对于那些痛性周围神经病变的患者，首选是用三环类抗忧郁剂，比如丙咪嗪与阿米替林。症状控制不佳的可改用加巴喷丁甚而阿片类药物。针对糖尿病神经病变的发病原理，现临床上有应用α-硫锌酸与维生素E来治疗，但疗效尚不能完全肯定。甲钴胺为维生素B12 的甲基化活性制剂，是蛋氨酸合成酶的辅酶。有研究结果显示，维生素B12可以有效改善疼痛、感觉异常等症状，但对于神经传导速度没有显著影响。血运重建可以改善神经病变这早已经过实验证实，因此，临床上除了积极进行下肢血管手术外，也可应用一些如前列腺素地尔等扩血管药物。 6 高压氧治疗： 在其它治疗基础上配合高压氧治疗可以促进溃疡愈合、减少糖尿病足溃疡导致的截肢危险。其原理可能与在高压氧条件下，成纤维细胞与内皮细胞、角质细胞在会发生明显的增生，白细胞的抗菌功能也有明显的增强。常规的治疗方法可采取在约2-3个大气压的高压氧舱内，间断地吸取100%纯氧，持续1-2小时，坚持30-40次。但高压氧治疗也有一定的副作用，包括耳朵鼻窦的气压伤、气胸、短暂性视力模糊、癫痫发作等。