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儿童咳嗽的治疗药物选择1

咳嗽是一种保护性反射活动，当呼吸道或其他相关器官感受到刺激（如炎症、异物）时，冲动传至延髓咳嗽中枢，再经传出神经指挥效应器（呼吸肌、咽肌等）活动，引起咳嗽以排出呼吸道分泌物或异物，从而保持呼吸道清洁和通畅。因此，健康人偶尔的咳嗽对身体不仅无害而且还有保护作用。但是剧烈咳嗽或过于频繁的咳嗽就成为一种症状，引起患儿不适及痛苦，影响学习、生活和睡眠，还可能引起气胸等并发症，此时应选用止咳祛痰药以减轻咳嗽或使咳痰畅利。 一、止咳祛痰药的分类和作用机制 止咳药 止咳药能抑制咳嗽反射，按其作用部位分为中枢性止咳药、周围性止咳药和兼性止咳药。 （1）中枢性止咳药：直接抑制延脑咳嗽中枢，如可待因、右美沙芬和福尔可定等。 （2）周围性止咳药：能抑制咳嗽反射弧中的其他环节如感受器、传入神经、传出神经或效应器而达到镇咳目的，如甘草流浸膏、那可丁（诺司咳平）等。 （3）兼性止咳药：兼有中枢性和周围性止咳作用，如苯丙哌林（咳福乐）、喷托维林（咳必清）等。但在慢性咳嗽尤其在未明确咳嗽病因前不主张使用该类镇咳药物，且该类药物的使用与一些疾病的发生率和病死率有关，美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗儿童各种类型的咳嗽。 另外，虽然应用异丙嗪时其镇静作用可减少患儿吵闹，但该药有较严重的不良反应，如烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死等。对于2岁以下儿童，禁止用异丙嗪作为镇咳药物。 祛痰药 祛痰药主要通过稀释痰液、溶解黏性成分或促进痰液排出，使之易于咳出。 按其作用机制可将祛痰药分为5类： （1）恶心祛痰药，口服后刺激胃黏膜，引起轻微恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌稀薄液体，使痰液稀释易于咳出，如氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚（愈创本木酚甘油醚）、桔梗和远志等。 （2）刺激性祛痰药，一些挥发性物质加入沸水中，其蒸汽刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咳出，如桉叶油、安息香酊等。 （3）黏液溶解剂，可分解痰液的黏性成分（如黏多糖和黏蛋白），使痰液稀化，黏稠性降低而易于咳出，如乙酰半胱氨酸、溴己新（必嗽平）、氨溴素（沐舒坦）、糜蛋白酶和脱氧核糖核酸酶等。 （4）黏液调节剂，主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流变性恢复正常，易于咳出，如溴己新、羧甲司坦（羧甲半胱氨酸）、盐酸氨溴索以及桃金娘油等。 （5）黏液促排剂，促进支气管膜上皮的黏液纤毛运转系统，促使气道分泌物排出体外，如氨溴索和桃金娘油。其实，一种药物往往通过几种机制来达到祛痰作用，如氨溴索和桃金娘油，兼有黏液调节和黏液促排作用。 二、止咳祛痰药的选择 止咳祛痰药是对症治疗药物，是“治标”手段，使用止咳祛痰药的同时，必须针对病因治疗，做到“标本”兼治。 1.根据咳嗽、咳痰特点用药 轻度干咳、痰量很少可选用复方止咳祛痰药物，如复方甘草合剂等，缓解咳嗽；刺激性干咳、无痰可选用止咳作用较强的中枢镇咳药如福尔可定、右美沙芬等或含上述成分的复方制剂；咳嗽痰多需用祛痰药，如氨溴索、桃金娘油、羧甲司坦等，单纯止咳可能会加重或导致气道阻塞。 2.根据咳嗽病因用药 急性咳嗽临床上最常见的病因是急性上呼吸道感染，其他病因还有急性感染性喉炎、支气管炎、支气管肺炎等。当诊断明确后，因按不同疾病采取不同的治疗措施。 （1）急性上呼吸道感染引起的急性咳嗽的治疗以对症治疗为主，咳嗽多为自限性，可自行缓解，抗菌药物治疗多无效。但若有较为剧烈的咳嗽，可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺药，也可吸入抗胆碱能药物。少数顽固性重症感冒后咳嗽患儿，在一般治疗无效的情况下可短期吸入或者口服糖皮质激素治疗。 （2）急性支气管炎引起的咳嗽，如无痰或少痰，可用右美沙芬、福尔可定等镇咳。有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴已新、桃金娘油化痰，也可雾化祛痰。可以选用兼顾止咳和化痰的复方甘草合剂，也可选用其他中成药止咳化痰。如出现支气管痉挛，则可用平喘药如茶碱、β2受体激动剂，胆碱能阻滞剂等。喘息严重者可短期使用糖皮质激素。（3）支气管肺炎是小儿时期最常见肺炎，咳嗽是其主要症状之一，早期为刺激性干咳，极期咳嗽症状可有减轻，恢复期咳嗽有痰。由于支气管肺炎多由细菌和病毒感染引起，若已明确感染类型及病原，应及早予以相应的抗菌或者抗病毒药物治疗。对恢复期有痰的患儿，可给予祛痰药治疗以保持呼吸道通畅。 三、慢性咳嗽的治疗 儿童慢性咳嗽病因很多，处理原则是明确病因后对因治疗。对于病因不明确的患儿，可进行经验性对症治疗。慢性咳嗽常见病因主要包括咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、（呼吸道）感染后咳嗽（post- infection cough，PIC）、胃食管反流