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哮喘-COPD重叠综合征

支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病在临床诊治过程中要想明确将两者区分实属难事。所以哮喘-COPD重叠综合征（ACOS），成了目前国内外研究的热点，笔者对ACOS进行盘点跟大家分享。

　　支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病在临床上是两种不同的疾病，两者均为以气流受限为主的慢性气道炎症性疾病，也均是基因和环境因素相互作用的结果。但在临床诊治过程中要想明确将两者区分实属难事。长期持续存在的哮喘经常导致气道重塑和部分不可逆性气流受限（ 尤其发生在吸烟者身上），即两者共存的状态，也使临床医生在诊断治疗上极其困惑。所以哮喘-COPD重叠综合征（ACOS），成了目前国内外研究的热点。今天我们盘点一下ACOS的那些事。

定义的不断变化

　　全球哮喘防治创议（GINA）及全球慢性阻塞性肺病创议（GOLD）在经过多年的更新后，对哮喘及COPD的定义均有较大的变化（其它详细变化见文末链接），2014年最新的定义及更新的ACOS定义如下：

　　GINA2014关于哮喘的定义

　　哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸道症状病史如喘息、气促、胸闷和咳嗽，这些症状随着时间可有变化，在强度上可变化，同时具有可变的呼吸性气流受限。

　　GOLD2014关于COPD的定义

　　慢性阻塞性肺疾病是一种常见的可以预防和治疗的疾病，以持续性气流受限为特征，这种气流受限通常呈进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关。

　　联合指南关于ACOS的定义

　　ACOS的特征是持续性气流受限，同时具有与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征。因此，ACOS的诊断基于识别其与哮喘和慢阻肺的共有特征。

　　可以见得，联合指南对ACOS的定义是在哮喘和COPD各自定义基础上提出的一种对其共有临床特征的描述。

为何会形成重叠？

　　1、共同的危险因素或起源

    最新研究认为哮喘和COPD有共同的危险因素或起源，基因易感性和环境因素（ 过敏、 感染、吸烟、大气污染）、年龄增长、吸烟、下呼吸道感染等共同促使气道炎症和气道高反应，导致哮喘或COPD的发生。

　　荷兰假说则认为根据时间和环境暴露类型的不同，最终导致不同临床疾病，在某一年龄阶段当特殊的遗传基因合并特殊的环境因素时出现哮喘，而在不同的年龄阶段合并相同或不同的环境因素时则会导致COPD的发生，即不同的气道疾病仅仅是同种疾病进展过程中的不同临床表现。

　　2、相似的发病机制

　　 哮喘-COPD重叠综合征主要是一种气道炎症性疾病，而气道炎症不但是哮喘的病理理基础，也是COPD发病的重要机制。

　　包括哮喘和COPD在内的阻塞性气道疾病，通常存在以下3种常见的病理生理改变，即：气道炎症，气道阻塞，以及气道高反应性。尽管慢性炎症是所有慢性阻塞性肺部疾病的重要病理组成部分，但气道阻塞是这些病理改变的最终结果。

　　图示慢性支气管炎、肺气肿及哮喘在病理上的重叠，以阴影部分表示COPD.慢性支气管炎，肺气肿和气道阻塞是COPD独立于吸烟之外影响因子，而这些因子都可以以不同形式组合存在。哮喘随着时间的进展，气流阻塞变为部分可逆的患者即被认为ACOS。

为何要鉴别ACOS?

　　为何现在鉴别ACOS患者如此重要，是因为ACOS患者较COPD患者有更频繁的急性发作，肺功能下降更快，同时具有更多的呼吸困难和喘息等症状（咳嗽和咳痰无加重），体力活动能力减弱，自我健康评估值较低，健康相关的生活质量受损，尤其相对于非急性发作期的COPD患者。与哮喘或COPD患者相比，ACOS患者占有2-6倍多的医疗资源。

ACOS诊断：建议分步进行

　　第一步： 病人患有慢性气道疾病吗？

　　诊断ACOS的第一步是识别出具有慢性气道疾病风险的患者，要根据详细的病史，查体，和其他如胸部影像学等。

　　在临床病史方面， 提示慢性气道疾病的特征包括： （1） 慢性或复发性咳嗽、咯痰、呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染；（2） 以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史；（3） 曾使用吸入药物治疗史；（4） 吸烟史；（5） 职业危害暴露史。

　　第二步：哮喘、慢阻肺和ACOS的综合归类

　　2014GINA和GOLD关于ACOS的联合指南中特别指出了区分哮喘和慢阻肺最有用的特征。

　　注意：该表未列出哮喘和慢阻肺的所有特征，只列出了那些最容易区分两者的特征。

　　通过比较有利于哮喘或COPD诊断临床表现的数量，若存在若干个（≥3个）哮喘或COPD临床表现，而缺乏诊断为其他疾病的证据，提示诊断可能正确。

　　当某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征数目相似时，就应该考虑ACOS

　　第三步：最后通过肺功能检查明确诊断

　　肺功能测定可明确存在慢性气流受限，但区分哮喘、COPD及ACOS但凭肺功能结果不能判断。

　　下表提示三者肺功能的主要特点

　　但要注意得到患者的肺功能结果后仍需结合患者的临床表现，即与上一步所作出的诊断进行对比，看能否吻合，必要时还需进行修订。且要考虑到患者是否已接受治疗。

治疗策略

　　哮喘-COPD重叠综合征的治疗目标与COPD、哮喘其中任一疾病的治疗目标相同，包括祛除危险因素， 减轻症状，维护肺功能，维持正常的活动，防止急性发作，降低死亡率。然而目前为有关ACOS治疗方面的研究尚少。

　　尽管对于哮喘或COPD患者而言，目前都没有延缓疾病进展的药物，可以改变其气流阻塞的进程。但戒烟却是成功治疗任何阻塞性气道疾病的一个重要组成部分。

　　已有的一些研究证明，对于嗜酸性细胞炎症的COPD患者，应用ICS治疗后支气管炎明显减轻，临床症状和肺功能也有明显改善。这些研究表明，鉴定COPD中的ACOS患者，意味着对确定的ACOS在应用长效支气管扩张剂同时，应在早期实施ICS治疗，但对吸入药物的剂型和剂量有待进一步研究。

　　链接：

　　ACOS的前世与今生

　　1961年Orie等提出的假说中，认为不应该将存在不同形式气道阻塞的疾病如慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘归类为不同的疾病，而应该是一个疾病实体的不同表现。

　　1969年，Fletcher 称其为荷兰假说，即Dutch Hypothesis。

　　1963年William首次提出COPD这个概念，并认为具有慢性呼气流速降低这个特征。

　　1998年COPD全球创议执行小组成立。

　　2001年GOLD指南首次发布，每5年修订一次，每年更新。

　　1993年 GINA专家组成立。

　　1995年GINA 指南首次出版。

　　2002年及此后每年内容更新。

　　2007年，加拿大COPD指南指出，同时具有哮喘和COPD特点的患者需要不同的治疗方案，并推荐早期吸入糖皮质激素（ICS）治疗。

　　2010年，日本COPD指南为COPD伴有哮喘的治疗设立了单独章节。

　　2014年，GINA和GOLD发表了一个关于ACOS的联合文件，ACOS被定义为存在持续气流受限同时具有哮喘和COPD的一些特征。文件列出了哮喘和COPD没有的一些特征，并且建议当特定的患者具有相似数量的哮喘和COPD的特征时应诊断为ACOS。