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肩袖修补非要用锚钉吗？

一位严重肩袖损伤的患者，需要手术治疗。术前，医生开出手术备用材料清单，其中有七八个锚钉，准备修补肩袖和固定肌腱用，单锚钉要花六七万块钱。患者有些纳闷，肩袖修补非要用锚钉吗?

这需要从肩袖修补方式的演变说起。在过去，肩袖修补的经典方法是关节切开手术：在肱骨头大结节的部位打骨隧道，在骨隧道内穿缝线，随后利用缝线将断裂回缩的肩袖拉回肱骨头的大结节部位。这时候的手术是不用锚钉的 (当然，当时的锚钉在材料质量上不甚可靠，设计上也不成熟)，只用缝线进行肩袖的复位和固定。这种修补方法叫穿骨缝线修补。

图1. 肩袖的穿骨缝线修补技术

在20-30年前这一阶段，肩袖修补方式经历了从切开手术向关节镜下手术转变的过程。当时的手术称为关节镜辅助下手术，亦即利用了关节镜技术进行一些微创操作，最终还是要通过一个小切口(mini-open)来完成手术。这个阶段是关节镜技术逐步成熟的时候。至于肩袖修补的方法，首先会试用带线锚钉来修补，如果采用带线锚钉不能完成手术，最终还是依靠穿骨缝线修补的方法。

近20年，因为关节镜下肩袖修补器械的研发和成熟，以及关节镜下手术技术的成熟，肩袖修补已经跨越mini-open的阶段，变成了完全的关节镜下修补。目前，标准的关节镜下肩袖修补是采用带线锚钉的修补方式：先在肱骨大结节部位钉上带线锚钉，再用锚钉上的线穿过撕裂的肩袖，最后将肩袖拉回肱骨大结节固定。

图2. 肩袖的带线锚钉单排修补

用带线锚钉行肩袖修补在方法上也在改变中。早期的修补方式叫单排修补，亦即用一排锚钉拉回肩袖。这样尽管肩袖被拉回肱骨头了，但是与肱骨头的接触面积并不大，远远比不上过去关节切开的穿骨缝线修补，最终肩袖的愈合也打折扣。近年出现了一种新的用带线锚钉修补肩袖的技术，叫类穿骨技术。一般要用2排锚钉：先用内排锚钉上的线尽量靠内侧穿过肩袖，使肩袖复位;再用外排锚钉将来自内排锚钉上的缝线连同肩袖下压，这样能够充分增加肩袖和肱骨大结节的接触面积，其效应与过去关节切开的穿骨缝线修补类似，因此称为类穿骨技术。从肩袖的生物力学和临床修补效果方面看，类穿骨技术比起单排锚钉修补技术具有明显优势。上述患者备用较多的锚钉，应当是为了进行类穿骨的双排肩袖修补做准备。

图3. 肩袖的类穿骨修补技术

因为有了带线锚钉，在关节镜下可以完成常规的肩袖修补，达到了关节镜技术微创的目的。但是，使用锚钉修补肩袖也存在一定的问题。其中最大的问题就是，如果患者有骨质疏松，锚钉很容易从骨头中拔出，造成修补失败。

肩袖损伤患者大都发生在中老年人，本来就有全身的骨质疏松，肩关节局部也有相应的骨密度下降。另外，有研究表明，肩袖完全断裂后，如果未及时修补，在肩关节局部会有骨质疏松的加剧，称为废用性骨萎缩。这种情况在国内患者中居多，因为国内患者更喜欢拖延手术治疗。肩部原有的骨密度下降，加上废用性骨萎缩，加大了肩袖修补的难度。

针对肩关节的骨质疏松，医生会采用一些方法来规避。比如植入锚钉时选择骨密度较高的区域，选用较大的锚钉，采用特殊设计的抗拔出力高的锚钉等。但是，对于严重的骨质疏松，这些方法可能都无法避免锚钉被拔出。

因为对于肩部骨质疏松的患者，采用带线锚钉修复并不可靠，有学者重新采用穿骨缝线修补的方法。当然，目前的穿骨缝线修补已经不是既往的关节切开手术，而是在关节镜下完成的。关节镜下穿骨缝线修补比带线锚钉修补要复杂，耗时长。一个熟练的运动医学科或者关节镜外科医生，如果能在90分钟内完成关节镜下带线锚钉的类穿骨修补手术，在关节镜下完成真正的穿骨缝线修补一般要2小时。

对于无明显骨质疏松的患者，建议采用常规的带线锚钉类穿骨修补手术。该手术尽管需要数万元的材料费，但是节省了手术时间。因为肩关节镜手术是在全身麻醉的情况下、将血压降低到低限(为了减少术中手术野出血)进行的，多半个小时手术时间也就多了半个小时脑缺血的风险。然而，对于有明显骨质疏松的患者，硬性采用锚钉修补肯定会造成手术失败，则具有采用更复杂手术—关节镜下穿骨修补术的价值。

有一些患者，有极度的骨质疏松，即便采用穿骨缝线修补也不可靠：因为肩部骨质非常松软，缝线会从松软的骨质中切割移位。这是需要特殊的穿骨修补技术，即Fix-to-suture Base修补技术。该技术为赵金忠所设计：在肱骨大结节部位还是采用穿骨缝线的方法，但是缝线不是绑在大结节上或者大结节外侧，而是绑在远侧一个可靠的缝线基础(suture base)上，从而避免了缝线在松软骨质中的切割。

图4. 肩袖的Fix-to-Suture Base 穿骨修补技术

Fix-to-Suture Base修补技术在早期主要用来治疗那些因为严重骨质疏松而肩袖修补失败的患者，目前则作为一种首选措施，用来积极治疗骨质疏松患者的肩袖损伤。首先，要在术前通过X线片、CT和MRI了解肩关节骨质疏松的程度，是否有局部空腔(骨囊肿);在术中要用穿刺锥探查欲置钉部位骨质的密度，一旦发现骨质过于松软则采用Fix-to-Suture Base技术。