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甲状腺微小乳头状癌的积极监测：我们该何去何从？

美国甲状腺协会（ATA）2015 年指南建议对于风险非常低的肿瘤，如PTMC，在没有侵袭、转移、细胞学或分子生物学上侵袭性疾病的证据时，采取积极监测的方式以替代手术。 ATA 定义极低危分化型甲状腺癌（DTC）为： www.yihu.com，≤ 1 cm 或 ≤ 1.5 cm 2. 无临床证据表明存在 ① 局部或远处转移； ② 局部浸润； ③ 高危细胞学结果（高细胞型，柱状细胞型和靴钉亚型）。 对于 PTMC，术前的肿瘤复发危险度分级主要基于超声影像学检查： 1. 单发或多发肿瘤； 2. 超声影像学特征有：边界清、≥ 2 mm 正常组织隔离、无甲状腺外侵犯、体积稳定、cN0 和 cM0。  积极监测期间 以发现肿瘤进展为手术依据 宫内昭教授制定的肿瘤进展标准为： 1. 最大直径增加 ≥ 3 mm； 2. 直径大于 1 cm（或 ≥ 1.2 cm）； 3. 出现新颈部淋巴结侵犯。 手术主要选择患侧甲状腺腺叶切除联合同侧中央区淋巴结清扫，或甲状腺全切术联合颈侧区淋巴结清扫。 研究表明，积极监测 5-10 年期间约 5%-10% 的患者出现肿瘤进展，需转为手术治疗，且年轻患者发生肿瘤进展更频繁。因此，低危老年 PTMC 患者更适合选择积极监测。  是否采用积极监测， 取决于 PTMC 的生物学特征 一项纳入 8,808 例大样本的临床研究表明， PTMC 进展主要发生于高危 PTMC 。绝大多数 PTMC 为低危，延迟手术并未显著影响患者的预后因素，手术范围（全切和腺叶切除组）与生存率无统计学差异，使用放射性碘清甲治疗对 PTMC 无复发生存率无显著影响。 此外，研究还表明患者年龄轻（50%）优于直径增加。进一步对年龄进行分析，亦发现肿瘤体积增加更多见于年轻患者。