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药物过度使用性头痛

药物过度使用已成为一个全世界公认的健康问题，而药物过度使用性头痛（MOH）是继偏头痛和紧张型头痛之后最高发的头痛类型。药物过度使用是增加头痛频率的重要危险因素，其可能会使复发性头痛（每月头痛＜15 天）恶化成慢性头痛。尽管本病不是一种危及生命的疾病，但其治疗难度大，复发率高，给患者和社会造成严重的负担。 

典型病例

 

主诉及现病史：患者女性，37 岁，因头痛 10 年，加重 3月就诊。患者 10年前无明显诱因出现头痛，表现为单侧胀痛、伴声、光敏感，严重时有恶心，服止痛药可缓解。曾诊断为偏头痛，每年约 2~3 次，春夏季交替时发作为主，须卧床并服止痛药，近一年来开始头痛每月发作，3月前开始头痛明显加重，并开始每天服用止痛药，每月服药天数15天以上，目前大剂量止痛药已不能缓解。主要表现为枕部胀痛、轻至中度。查体和实验室检查未见明显异常，磁共振成像（MRI）示未见明显异常。

 

诊断：药物过度使用性头痛。

 

注：规律过度用药是指：① 每月使用麦角胺、曲普坦、阿片类或复合镇痛药≥10 天；② 每月使用单一成分镇痛药≥15 天或并无过度使用单一成分药物，但麦角胺、曲普坦、镇痛药与阿片类药物合计使用天数≥15 天。

 

2006 年修订版（ICHD-ⅡR）的诊断标准中删除了旧版本中规定的撤药 2 个月后头痛恢复至原发性头痛类型或头痛缓解。同时，新诊断标准中 MOH 与偏头痛（CM）或慢性紧张型头痛（CTTH）的诊断不兼容，即必须排除药物过度使用才能诊断 CM 或 CTTH。

 

临床表现

 

药物过度使用性头痛是由原发性头痛发展而来，其中以偏头痛和紧张型头痛最常见，丛集性头痛也可发展成本病。2009 年有报道显示，外伤后头痛或其他继发性头痛也可引起本病。

 

本病临床特征多样，且特征多变，即使同一天也可由偏头痛样转化为紧张型头痛样的表现。

 

此外，不同种类药物所致的药物过度使用性头痛也各不相同。如曲普坦类药物过量所致头痛为偏头痛样头痛，或偏头痛发作频率增加；麦角胺或止痛药所致头痛兼有偏头痛和紧张型头痛特征；与曲普坦类药物相比，麦角胺所致头痛更严重；联合使用曲普坦类药物和止痛药所致头痛的程度、频率和伴随症状较单纯使用曲普坦类药物更严重。

 

治疗

 

本病的主要治疗目标是降低头痛的发作频率和头痛程度、尽量减少急性止痛药物的使用、提高急性和预防性药物的疗效，降低本病的致残率并提高患者的生活质量。

 

撤药治疗

 

撤药是本病治疗的基石。一般情况下，可突然停药，但若患者使用的是阿片类和巴比妥酸盐类药物，则须缓慢停药，以减少戒断症状的发生。

 

戒断症状处理

 

在药物戒断过程中，约 70% 的患者可能出现戒断症状。最常见的戒断症状包括头痛加重、恶心、呕吐、心悸、坐立不安、焦虑、睡眠障碍、注意力分散、遗忘和激惹等。上述症状一般持续 2~10 天，有的患者可持续 4 周。

 

戒断症状的处理主要是对症治疗。对于恶心及呕吐的患者可给予止吐药物，必要时进行补液治疗。若出现戒断性头痛，可给予患者未过度使用的急性止痛药物，同时须注意避免使用短效药物。

 

有研究表明，戒断 1 年后的复发率高达 30%，故在戒断疗法结束后还须定期随访患者。

 

预防性治疗

 

预防治疗可降低头痛的发生频率，并减少药物剂量。但若患者仍存在药物过度使用，则会影响预防治疗效果。

 

目前尚缺乏大型随机安慰剂对照研究证实发作性头痛的预防药物对药物过度使用性头痛患者同样有效，但在临床上对本病患者的治疗仍使用发作性头痛的预防药物。

 

药物治疗和非药物治疗

 

对偏头痛样药物过度使用性头痛患者，可予以托吡酯及肉毒素 A、普萘洛尔、丙戊酸盐或加巴喷丁治疗。对紧张型头痛样药物过度使用性头痛患者，可予以三环类抗抑郁药（如阿米替林、多塞平和去甲替林）和 5 羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂类药物（如氟西汀和帕罗西汀）治疗。

 本病的非药物治疗主要包括：患者教育，提高其对本病的认知程度；控制危险因素，并对其他精神及躯体疾病进行及时治疗；更重要的是，须限制急性止痛药物的使用。                                      

 

          此外，在专业头痛治疗中心接受戒断治疗，加上多学科综合治疗环境，也可能对本病患者有所帮助。