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甲状腺癌：治疗还是观望

近年来，甲亢、甲减等甲状腺疾病日渐困扰国人，甲状腺结节和甲状腺癌的发病率也逐年升高。不过，甲状腺癌的发生发展比较缓慢，生存率相对较高。

        总结目前美欧亚等国家/地区的甲状腺疾病诊治指南，甲状腺癌的主要治疗方法是手术治疗。但是对于甲状腺乳头状微小癌，在治疗策略上目前存在分歧，欧洲指南的主张是手术切除，而美国和日本的指南则倾向于对非常低危的乳头状微小癌进行积极的随访监控，而非一定要手术。但如何判断结节是否为“非常低危”，目前尚没有非常好的手段，这应该是未来的研究重点。

　　美国甲状腺协会（ATA）指南（2014年）：通常只有＞1 cm的甲状腺结节需要评估，因为这类结节有较大可能成为临床癌（clinically significant cancers）。偶尔＜1 cm的结节也需要评估，这发生在结节具有可疑的超声征象、相关的淋巴结异常或高危临床因素（如儿童期头颈部辐照史、一位或多位一级亲属甲状腺癌病史）时。在非常罕见的情况下，一些不具有超声和临床异常征象的＜1 cm的结节也可能导致发病和死亡。细针抽吸活检（FNA）证实的恶性结节通常需要手术切除，但是在一些情况下，可考虑行积极的随访监控代替即刻的手术治疗，这些情况包括非常低危（very low risk）的甲状腺癌（如没有临床上明显的转移或局部侵犯、没有确信的细胞学或分子学证据证明其具有侵袭性的乳头状微小癌）。（2014 American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.）

　　英国甲状腺协会（BTA）指南（2014年）：对于FNA证实为恶性的甲状腺结节，分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌应行手术治疗。≤1 cm的乳头状癌，如果为单发，并且不伴有其他危险因素，应行甲状腺叶切除术。（Guidelines forthe management of thyroid www.yihu.com Endocrinol. 2014 Jul;81 Suppl1:1-122.）

　　欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南（2012年）：任何＞1cm的甲状腺结节都应进行细针抽吸活检，对于＜1 cm的结节，如果具有任何临床或超声恶性征象，也应进行细针抽吸活检。如果确诊为分化型甲状腺癌，应行手术治疗。（Annals of Oncology 23（Supplement 7): vii110–vii119, 2012.）

　　美国内分泌医师协会、意大利临床内分泌协会和欧洲甲状腺协会(AACE/AME/ETA)（2010年）：① FNA提示为良性的结节，在以下情况具有手术指证：结节引起的局部压迫症状、之前接受过辐照，结节持续增长、可疑超声特征或出于美容需求。良性单结节性甲状腺肿的切除范围为单侧腺叶加峡部切除，多结节性甲状腺肿行甲状腺（近）全切术。② FNA提示为良性的结节：囊性和液体量多的结节可行超声引导下乙醇注射治疗，但乙醇疗法不能用于单发实性结节或多结节性甲状腺肿。激光消融可用于有压迫症状或美容需求而又拒绝手术或手术有危险的患者。因缺乏前瞻性的随机研究，不推荐射频消融治疗甲状腺结节。③ FNA提示滤泡状病变，大多数甲状腺滤泡状病变推荐行手术切除，不推荐常规进行术中冰冻切片。④ FNA提示为恶性可疑的结节，推荐手术治疗，术中冰冻切片。⑤ FNA提示为恶性的病变，推荐手术治疗。（AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)）

　　日本甲状腺外科协会/日本内分泌外科协会（2010年）：日本分化型甲状腺癌的治疗策略和西方国家不同，后者一般行甲状腺全切，随后放射性碘消融，TSH抑制治疗。日本则是进行有限度甲状腺切除术，如单侧叶和峡部切除或次全切除术。首先，有限度甲状腺切除术可以减少一些严重的并发症如喉返神经损伤和持续性甲旁低；其次，在日本放射性碘消融受法律限制，只有少数患者可以接受该治疗；其三，多数分化型甲状腺癌具惰性，即便不行甲状腺全切也预后良好。日本比较注重颈部淋巴结预防性清扫，不但中央区，外侧区淋巴结也进行常规清扫。对于甲状腺乳头状微小癌，日本的指南认为：甲状腺乳头状微小癌如果出现颈部淋巴结转移、远处转移或明显的甲状腺外生长，必须手术治疗。如果不合并上述问题，则在和患者进行深入解释和获得知情同意的前提下可以进行观察。（Treatment of Thyroid Tumor, 2013，Japanese Clinical Guidelines.）

　　欧洲甲状腺协会（ETA）指南（2006年）：细针抽吸证实为甲状腺恶性结节、可疑恶性结节或滤泡状肿瘤的患者，行手术治疗。标准的手术方式为甲状腺全切术或近全切术，应避免使用切除范围有限的甲状腺切除术（More limited thyroidectomy）。（Eur J Endocrinol. 2006;154(6):787-803.）