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甲功正常，甲状腺自身抗体偏高，怎么办？

原创 2017-10-11 钟志标 

内分泌时间自身免疫性甲状腺疾病（AITD）的发病率占整个甲状腺疾病的 90%， 发病机制是机体中出现甲状腺的自身抗体引起的免疫功能紊乱，是一种典型器官特异性自身免疫性疾病。







甲状腺的自身抗体主要有促甲状腺受体抗体（TR-Ab）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、抗甲状腺球蛋白抗体 (TG-Ab)、甲状腺微粒体抗体 (TMAb)等，是自身免疫性甲状腺疾病（AITD）的诊断、临床评估及预后的重要参考指标。




那么问题来了，当健康体检发现甲状腺抗体偏高，而甲状腺功能正常的时候该怎么办呢？










首先需要明确各类甲状腺自身抗体的临床意义。




TRAb




TRAb 为多克隆抗体，与多种自身免疫性甲状腺疾病的发病密切相关，是临床诊断自身免疫性甲状腺疾病的重要指标。







结合临床症状及甲状腺功能结果，TRAb 有助于判断甲状腺毒症发生的原因、评估甲状腺功能、制定诊疗方案，同时对 Graves 病的相关疾病如 Graves 眼病、胫前黏液性水肿、肝功能损害病情的评估也有重要意义，而且监测 TRAb 可以一定程度上控制 Graves 病及其并发症的加重或者复发。







检测有 Graves 病病史的孕妇血清 TRAb 对安全妊娠也有意义。因此，可以说它是 Graves 病的特征性抗体。TRAb 的检测已经逐渐成为临床医师在诊断和治疗决策中的主要参考依据。




TPO-Ab




高滴度的 TPO-Ab，提示自身免疫性甲状腺炎如桥本氏甲状腺炎、无痛性甲状腺炎的可能；TPOAb 在桥本甲状腺炎患者明显增高，而且该抗体在桥本病患者体内可长期存在，对桥本病诊断治疗及预后估计方面的意义优于其他抗体，可作为桥本甲状腺炎的特异性抗体；







Graves 病患者在治疗过程中若 TPO-Ab 一直处于较高水平，将来发生临床甲减的机会明显增加；亚临床甲减的患者，即使甲状腺功能正常，若 TPO-Ab 阳性，将来临床甲减的发生率会增加；TPO-Ab 阳性的孕妇，容易出现产后甲状腺炎。







因此 TPOAb 在 AITD 的诊断中具有重要意义，为 AITD 的诊断、治疗及预后评估提供了重要依据。










TMAb 的抗原是甲状腺微粒体，TPOAb 的抗原存在于微粒体中之中，所以 TPOAb 较 TMAb 更具有其特异性和敏感度，因两者临床意义相同，目前基本检测 TPOAb 来取代 TMAb。




TGAb




TGAb 是第一个被发现的甲状腺自身抗体，TGAb 与 TG 结合后，主要通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用及催化甲状腺球蛋白水解破坏甲状腺细胞，从而导致 AITD。










由于 TRAb 的刺激，约 60 % 的 Graves 病患者 Tg 是升高的，少数人血清 Tg 不高或者低下，可能由于 TGAb 的影响，甲亢治疗后 Tg 恢复正常。







一些难治性甲亢，即使 T4，T3 正常，但血清 Tg 也保持在高水平。TGAb 在自身免疫性甲状腺疾病的发病中起一定的作用，80 % 的自身免疫性甲状腺炎患者血清中有 TG-Ab。由于特异性不高，通常与 TPO-Ab 协同诊断及评估 AITD。







那么，面对甲状腺功能检查正常，但甲状腺自身抗体偏高的患者，我们该如何应对呢？







1. 妊娠人群




妊娠时机体对甲状腺激素需求增加。







TPO-Ab 阳性时易并发甲减，导致母体的甲状腺激素更加不足，还影响胎盘功能。TPO-Ab 阳性的孕妇发生流产、死胎、早产和胎儿发育异常等的风险增加。







TPO-Ab 阳性孕妇产后甲状腺炎发生率高达约 50%，分娩后免疫耐受解除，可以出现反跳性增高，产后 6 个月 TPO-Ab 及 TG-Ab 可达到高峰，故产后应规律随访。







根据美国甲状腺学会（ATA）《2017 年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》：TPO-Ab 阳性的孕妇，尽管甲状腺激素正常范围，当 TSH＞大于妊娠特异性的参考范围上限（通常是 4 mIU/l）时，推荐补充甲状腺素。







当 TSH＞2.5mIU/l，但是小于妊娠特异性的参考范围上限时，可考虑补充甲状腺素，将 TSH 控制在指南的建议范围（妊娠早期为 0.1～2.5 mIU/L，中期 0.2～3mIU/L，晚期 0.3～3 mIU/L）；至少每 4 周内监测 1 次甲状腺功能。







TRAb 意义







TRAb 可通过胎盘屏障影响胎儿的甲状腺功能，从而引起如流产、早产、先兆子痫等不良后果。







Graves 病合并妊娠的患者，尽管经服用抗甲状腺药物甲状腺激素水平恢复正常或经过甲状腺切除术后转为甲减，若妊娠期间血清 TRAb 水平持续升高，尤其超过 3 倍以上时，也可能造成胎儿或新生儿甲亢。







美国甲状腺协会建议妊娠妇女于 24～28 周无论是否有甲状腺疾病或不良妊娠史都应检测血清 TRAb 水平，若 TRAb 水平高于正常上限 3 倍，建议密切监视胎儿变化。母亲 TR-Ab 阳性的新生儿要在出生后监测甲状腺功能及 TR-Ab 水平。




2. 非妊娠人群




TPOAb 阳性、甲功正常的女性，采用 LT4 治疗能否改善辅助生殖技术妊娠的成功率，目前尚没有足够的证据来完全确定。







然而，考虑到潜在的获益超过其微小风险，可以考虑对 TPOAb 阳性、甲功正常的女性接受辅助生殖技术时给予 LT4 治疗。这种情况下，通常 LT4 起始剂量为 25～50 �g，治疗的目标为 TSH<2.5 mIU/L。







Graves 病经过抗甲抗药治疗，缓解期甲状腺功能可恢复正常水平，TR-Ab 水平持续偏高，需要延长药物减量阶段，甚至停药后病情容易，1-3 个月定期监测 TRAb 可用来指导临床用药方案或改其它治疗方案。







桥本甲状腺炎可出现 TPOAb 持续阳性，而甲功能正常，1-3 个月定期监测随访，若出现甲减，补充甲状腺素。







此外，甲状腺自身抗体可以出现在一定比例的正常人群中， 由于不同的研究方法和选择的病例不同， 其抗体阳性率会有一定的差异。







国内有研究显示，以正常人群作为对照组的 TPO-Ab、TG-Ab、TR-Ab 阳性率分别为 ５%、 ２%、 ３%， 但其含量水平低，正常人群中产生的自身抗体与 Graves 病组、桥本氏甲状腺炎等自身免疫性疾病中产生的自身抗体其性质和功能方面存在差异。







总结一下，人体中甲状腺抗体明显偏高免疫功能紊乱的表现，疾病的潜伏期甲状腺功能可处于正常范围，应定期随访监测，尤其对于妊娠期或准备妊娠人群，早期干预有非常重要的临床意义。