肛周脓肿的正确治疗

肛提肌下间隙蹄铁型肛周脓肿的微创治疗

龚式肛肠楼主

06-21 10:26

自从听了靳新领老师的一纵两隔新论中提到“肛提肌下间隙”的概念,把原坐骨直肠间隙分成了深浅两部分,对多年的困惑有了一个理论上的解释。可以把后蹄铁型肛瘘(脓肿)分成两种状态:浅蹄铁型肛瘘和深蹄铁型肛瘘。

浅后蹄铁型肛瘘(脓肿)的感染途径是:内口在6点肛窦,感染至肛管后浅间隙,再蔓延至一侧临床坐骨直肠间隙;深后蹄铁型肛瘘(脓肿)的感染途径是:内口在6点肛窦,括约肌间隙感染后,经耻骨直肠肌与外括约肌深部之间感染到肛管后深间隙,再穿过肛尾韧带感染至一侧肛提肌下间隙。这是深位肛周脓肿。若是肛瘘,则肛提肌下间隙再向下穿透隔膜进入临床坐骨直肠间隙,破溃于肛周皮肤。浅后蹄铁型肛瘘易治;深后蹄铁型肛瘘难治。浅蹄铁型肛瘘肛管后感染腔至内口的那段瘘道(称过肌管)位置浅,切开可能仅仅损伤的是一个外括约肌皮下部。多归为Parks分类法中的低位括约肌间瘘,完全可以一次性放射状切开。深蹄铁型肛瘘中肛管后深间隙至肛窦内口的那段瘘道即过肌管应该是在耻骨直肠肌与外括约肌深部之间穿过,若沿过肌管全部切开,则损伤括约肌深部及其以下所有括约肌。以往我们常把深后蹄铁型肛瘘称为高位复杂性肛瘘。为了方便叙述,我把后蹄铁型肛瘘称为折瘘;肛管后方至6点肛窦内口之间的感染通道或瘘道称过肌管;肛管后方至肛周两侧的感染腔或瘘道称肌外瘘道;肌外瘘道与过肌管的交接点称肌交点,肌交点的位置(深度和远度)决定着整条瘘道的状态。因为过肌管与肌外瘘道之间呈夹角,而且是锐角,所以称这种瘘道为折瘘。临床上浅折瘘内口容易判断,过肌管明确,治疗可采取过肌管、内口一次性放射状切开;肌外瘘道浮线法引流。愈合很顺利。肌外瘘道即便一次性切开,也不会损伤肛尾韧带,只是肛周皮肤瘢痕长了一点。若用肌外瘘道开天窗法,因为瘘道浅,即便引流口不是很大,也可满足引流。所以说浅折瘘诊断并不困难,治疗并不复杂,虽然是两个腔隙同时感染,也可不归为复杂性肛瘘。深折瘘的诊断治疗有几个难点:1是过肌管位置常常不明确。从肛周一侧外口探入,探针可至肛管后深间隙;若脓肿,从肛管一侧脓肿感染最明显点切开脓腔,脓腔向后延伸至肛管后深间隙。这时我们判断内口应该是6点肛窦。于6点距肛缘2cm,括约肌环之外切开肛周皮肤及皮下组织,向下与瘘道或脓腔贯通。通过此人造外口及通道寻找至内口的通道即过肌管,一般都很困难。瘘道注入美兰等显影剂,肛内并没有明显染色。探针探查也没有薄弱点。其实没有明显的过肌管,反而更容易治,是好事。2、若是有明显的过肌管,其位置往往是在耻骨直肠肌与外括约肌深部之间,若是切开过肌管,则对肛管直肠环损伤严重。虽然不至于造成肛门明显失禁,但肛管的放射状瘢痕会很深,影响肛门的闭合。3、以上两点还不是最困难的。最困难的是肌外瘘道要穿过肛尾韧带。若从肛门后方,向肛门一侧切开瘘道,则会切断肛尾韧带。仔细研读日本高野正博先生的蹄铁型肛瘘保存括约肌术,保存的并不是肛管后方的括约肌环,恰恰保存的是肛尾韧带,即不能切开肌外瘘道。所以当我们遇到深折瘘时,要格外谨慎,治疗不是损伤太大就是因引流不畅而至手术失败。深折瘘(脓肿)如何治疗?人们会说:在肛管后方,括约肌之外向肛管后深间隙开一大的天窗,从此天窗寻找到内口,我们常说的“主管”。主管行“切挂术”;再从肛管后天窗至肛门一侧外口之间瘘道上开一至数个天窗,天窗之间浮线引流。以上治疗有个难点,天窗该开多大?凡此种肛瘘、脓肿,肛管后的脓腔、瘘道其垂直深度常超4cm以上,肛门一侧外口至脓腔、瘘道垂直深度常达7cm以上,若按以往治法,伤口以自然引流为主,浮线、胶管、胶条等介质引流为辅的治疗理念,其肛周各切口长宽应该是多少为合适?很难有一个统一的标准。太大则损伤太大,太小则引流不畅而至手术失败。再则肛管后方的天窗开口因两侧有肛尾韧带存在,其口径会受到严重限制,所以很多人 在此处常设胶管置入引流。今天向大家介绍一种损伤更小,操作更简单,治疗更安全的方法:举例:王先生,31岁。主诉:肛周肿痛切开排脓术后2年半,间断发作加重3天。2年半前肛周右侧肿痛,发烧约1周后在当地县医院行切开放脓术,连续换药7天,约半个月痊愈。术后半年后肛门右侧再次肿痛,静脉输液后症状消失,后多次发作,服抗菌药后症状消失。3天前右侧肛周肿块疼痛,体温38.7℃,遂来就诊。查:9点肛缘向肛周有一长约5cm的放射状手术瘢痕,轻度凹陷。肛周组织没有明显隆起,皮肤颜色改变不明显。10点距肛缘4cm肛周组织压痛,质硬,位置较深。肛内指诊,括约肌收缩明显,右侧及后方耻骨直肠肌轻度质硬。诊断:肛周脓肿。手术经过:腰腧穴麻醉成功后,取右侧卧位,分别从“外10点4cm”肿块中心抽脓试验,深2cm见脓;于“外7点2cm”深3cm见脓。脓色白暗,浓稠。电刀切开“外10点4cm”肛周皮肤,止血钳剥扩皮下组织,刺入脓腔,脓液流出约10ml。钳子探查脓腔大小,垂直伸入7cm。肛内食指引导,钳头略高于肛管直肠环上平面,远在括约肌之外。向后至肛管后方,钳体伸入9cm。于7点括约肌之外缘肛周放射状做一人造外口,大小以能伸入食指为度。食指伸入脓腔,向后可探至肛管后方,向前至10点肛周,深度紧贴耻骨直肠肌外侧,腔壁坚硬。美兰注入脓腔内,肛内未见染色。指诊6点肛窦凹陷。诊断:深位蹄铁型肛瘘。(深折瘘)感染腔应该是肛管后深间隙和肛提肌下间隙,判断6点肛窦为原发内口。治疗原则:6点肛窦内口单独切除;肛周脓腔分段完全浮线法。方法:探针反勾凹陷的6点肛窦,沿探针向肛缘切开组织,切断部分内括约肌,向外延长切口,切断外括约肌皮下部,令伤口自然引流通畅为度。修剪创缘。肛内伤口并未与肛周脓腔贯通。专用引线器从7点人造外口探入至肛管后脓腔深部,引线穿刺针从6点括约肌环之外肛周皮肤刺入肛管后深间隙,将丝线引出体外。丝线牵引双根乳胶线留置于6—7点的深部脓腔,两游离端于体外的胶线端对合,丝线结扎,呈松弛的环状。止血钳从“外10点4cm”外口探入脓腔至7点,夹持从7点外口置入脓腔的胶线,并引出体外。7—10点瘘道引流胶线体外丝线结扎,呈松弛状态,术毕。术后36天,引流口分泌物已无,各撤单根胶线一根,3天后撤除全部胶线。愈合后,肛周仅是几个瘢痕点;肛管的损伤程度,只相当于治疗肛裂的肛门松解术。半年后电话回访,无明显不适。

此病例有几个疑点:称做肛周脓肿还是肛瘘?是仍有内口、过肌管存在,还是肛管后深脓肿及肛提肌下间隙脓腔因为没能得到充分引流而至感染腔始终存在,未被吸收,随着人体抵抗力的强弱变化而间断发作?由于没有外口,也没明显的内口,因没明显内口就更谈不上有明显过肌管,还是把它称作肛周脓肿为好。为了区别急性发作的脓肿,可称此类脓肿为“陈旧性肛周脓肿”陈旧性肛周脓肿最大的特点是:脓腔内壁纤维化增生明显,治疗时修复愈合时间比急性肛周脓肿长的多。不管它是否仍有内口存在,我们都会把6点肛窦做为判断内口,给予单独切除,以绝后患。仅仅切断部分内括约肌和外括约肌皮下部,不影响肛门功能。把不明确的过肌管(主管)给予旷置处理,很安全。肌外瘘道的治疗,我们完全依赖人工介质引流即浮线法实现愈合,而不是靠伤口自然引流,所以引流口无需做大。治疗既安全,损伤又小。我们称以上术式为过肌管短路旷置术,肌外瘘道完全浮线法。 此肛周脓肿,其过肌管即便存在,也仅仅是一个感染通道,还没形成纤维化的管道,故行旷置术愈合很顺利。过肌管旷置术成功率的高低,往往是由过肌管管壁纤维化的程度决定的,治疗时很有必要对这两类肛周脓肿(肛瘘)进行区分,即通道型过肌管和管道型过肌管,是制定不同术式的依据。凡肛周脓肿基本都是通道型过肌管,善于使用旷置术,会把损伤降到最低。

  

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