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动脉血栓与静脉血栓的差异

动脉血栓

动脉粥样硬化、卒中、周围动脉疾病等这些都是动脉血栓疾病。血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、胰岛素抵抗和代谢综合征、超重和肥胖、不平衡膳食、缺乏体力活动等都有可能引起动脉血栓。

动脉血栓大多是在动脉粥样硬化的基础上形成的，但是由于动脉中血流速度高，所以即使凝血过程被激活，在局部也不能积蓄足够的凝血酶，只有在动脉粥样硬化斑块破溃、内皮细胞受到损伤时才会使血小板黏附、聚集，造成官腔狭窄，使得局部积蓄有效浓度的凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白而形成血栓，动脉血栓主要由血小板和少量纤维蛋白组成。

治疗

抗血小板 抗凝治疗，双管齐下。

1. 抗小板药物

可抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，防止血栓形成。最常用的口服药为阿司匹林、其他还有氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛，静脉应用药物包括阿昔单抗、替罗非班等。

2. 抗凝药物

动脉血栓主要由血小板和少量纤维蛋白组成，因此我们在抗血小板的同时辅以抗凝治疗，抗凝治疗药物的选择应根据治疗策略以及缺血和出血时间的风险，常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。

其中低分子肝素与普通肝素相比，具有更合理的抗 Xa 和 IIa 因子活性的作用，可以皮下应用，不需要实验室检测，临床观察表明，低分子肝素较普通肝素有疗效肯定、使用方便的优点。

动脉血栓治疗的应用

1. 慢性肢体缺血或稳定性冠心病只推荐抗血小板治疗，不推荐使用抗凝药物，如对于稳定性冠心病患者，均应每天服用 75～150 mg 阿司匹林，若存在阿司匹林禁忌症，可用氯吡格雷，对某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。

2. 急性动脉血栓形成或栓塞时可以溶栓或抗凝，抗凝是预防纤维蛋白沉淀的辅助治疗。

3. 急性肢体缺血 (存在血栓形成) 的患者应使用普通肝素抗凝治疗，有研究显示 3 h 内进行肝素抗凝的治疗优于其他对照组。对于这类患者可长期口服抗凝剂华法林预防。

4. 对于具有卒中高风险且出血性风险较低的瓣膜性心房颤动患者，推荐首选长期口服抗凝剂华法林进行抗凝治疗，因其预防卒中的作用明显高于阿司匹林。

静脉血栓

静脉血栓主要包括深静脉血栓形成和肺栓塞，以下肢深静脉血栓形成最多见。静脉血栓形成主要由于血液瘀滞及高凝状态引起，所以血栓与血管壁仅有轻度粘连，容易脱落成为栓子而形成肺栓塞，主要由纤维蛋白与红细胞组成。手术、创伤、长时间制动、癌症、妊娠等都可引起静脉血栓。

治疗

静脉血栓主要由纤维蛋白与红细胞组成，首选抗凝治疗。

肝素：肝素 5～10 万 IU 一次静脉注射，以后以 1000～1500IU/h 持续静脉滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶时间（APTT）2 倍于对照值为调整指标。随后肝素间断静注或低分子肝素皮下注射均可，用药时间一般不超过 10 天。

华法林：在用肝素后 1 周内开始或与肝素同时开始使用，加用华法林初始剂量为 3.0～5.0 mg/日，与肝素重叠用药 4～5 天，调整华法林剂量的指标为凝血酶原时间国际标准化比值 INR 维持在 2.0～3.0，当连续两天测定的 INR 大于 2.0 时，即可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。

利伐沙班：新型口服抗凝药，作为 Xa 因子抑制剂新近被推荐用于治疗成人深静脉血栓形成（DVT）以及预防复发性 DVT，可以作为华法林的替代药物治疗。

静脉血栓治疗的应用

1. 下肢深静脉血栓 DVT：对于明确诊断或高度怀疑下肢 DVT 的患者，不管采用何种抗凝方法需立即实施快速起效的抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素、静脉注射或皮下注射普通肝素等，一般首选低分子肝素，若合并严重的肾功能不全，才首选普通肝素。

2. 急性肺栓塞 PE：同 DVT 一样，抗凝治疗也是 PE 最重要和最基础的治疗方法。