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腹腔镜联合药物综合治疗难治性多囊卵巢综合征不孕症132例疗效分析

腹腔镜联合药物综合治疗难治性多囊卵巢综合征不孕症132例疗效分

 

多囊卵巢综合症(PCOS)是育龄妇女常见的一种内分泌失调和生殖功能障碍性疾病，主要为闭经、不孕、多毛和肥胖等,伴有胰岛素抵抗、高脂血症等一类代谢综合征。氯米芬（clomiphene citrate ,CC）是PCOS首选的促排卵治疗药物，但因其常合并胰岛素抵抗(Inslinresistance,IR)；所以CC治疗往往无效，称之为氯米芬抵抗或者难治性PCOS，故需进行胰岛素抵抗的治疗。氯米芬促排卵同时服用胰岛素增敏剂可提高PCOS疗效[1]。本研究针对对我院不孕不育门诊132例单纯药物治疗PCOS疗效不佳者，在氯米芬促排卵同时，添加胰岛素增敏剂[2]，并联合腹腔镜治疗PCOS，观察⑦排卵和受孕率显著增，收到较好效果，报道如下

1.1    一般资料

      本组132例PCOS合并胰岛素抵抗的PCOS患者，年龄25—38岁。原发不孕91例，继发不孕41例，不孕年限2-10年89例手术前月经稀发，月经周期3-7月，26例闭经，17例行人工周期仍经量极少。所有患者均无慢性疾病,不吸烟、不饮酒,近2个月未服用过性激素或影响脂类代谢药物,并排除有相似表现的其他病因(迟发性肾上腺皮质增生、甲状腺疾病高泌乳素血症和分泌雄激素的肿瘤)。

2.        方法

2.1   患者三餐中服用二甲双胍,从250mg/次开始,每日2次,结合运动、饮食疗法3个月。入选患者在研究前后均进行基础体温测定和/或黄体期测定孕酮水平的方法观察有无排卵,并记录前后的观察指标数据。观察指标包括:排卵率,规律月经率,体重指数(BMI),腰围与臀围比(WHR),睾酮(T),总胆固醇(TC),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),甘油三酯(TG),空腹血糖(GLU),空腹胰岛素(FNS)等。

2.2   均于月经或撤退性出血干净后3-5天，全身麻醉下按常规腹腔镜手术，镜下检查见双侧卵巢均增大，包膜明显增厚，呈珍珠白，表明可见多个突起卵泡，部分表面可见新生血管。术中用单极电凝器在每侧卵巢各打4-5个孔，孔深约2-4nm，直径约2-4nm，尽量缩短电凝时间，放出卵泡液，并取少许卵巢组织送病理检查。132例行输卵管通液双侧均顺畅

2.3术后随访 采用阴道B超结合基础体温及尿LH峰检测其卵泡发育和排卵，随访月经情况，并在第1次月经周期第6-11天，超声监测排卵，一个月内未来月经者，于术后1个月开始监测排卵，当卵泡直径≥18nm时予肌内注射绒促性素5000u，并指导患者围排卵时同房。若术后3个月仍未排卵者予口服CC9100mg/d）和肌内注射绒促性素（5000-10000U）治疗并监测排卵。术前月经或黄体酮撤退性出血及术后第1次月经3-5天，用放免法分别测患者血LH、FSH、T及E2，于月经周期第9天或撤退性出血第9天起阴道B超动态观察卵泡发育情况。记录子宫内膜厚度形态。排卵指标为优势卵泡直径≥20nm，随后见优势卵泡消失、塌陷或体积缩小≥50%，并见直肠子宫陷窝少量积液。排卵后16天未行经，查尿妊娠试验阳性者为生化妊娠，停经7周、B超显示宫内孕囊并见卵黄囊则为临床妊娠。

1.4 统计学处理  计量资料以（x?s）表示，采用配对t检验

 

2         结  果

2.1   腹腔镜检查 所有患者双侧卵巢均增大，包膜明显增厚，呈珍珠白，表面可见多个突起卵泡，部分表面可见新生血管。病理检查为含多个始基卵泡和不同发育期卵泡，术后行输卵管通液双侧均通畅。

2.2   术后月经情况术后132例患者情况均明显改善，126例术后 月经周期正常（占88%(116/132)，16例术后月经稀发及9例闭经者，在口服CC1-2天疗程后月经周期为30-55天。LH、LH/FSH及T值较术前明显降低（P＜0.01,FSH、E2则无明显变化（P＞0.05）,132例术前LH/FSH≥3,术后31例LH/FSH降至2以下，术后仍有8例LH、T异常，其中2例LH/FSH≥3。

2.4   术后排卵情况 术后当月107例恢复自发排卵占81.6%.25例后3个月内仍未排卵，予口服CC和肌内注射线促性素后,例恢复排卵，矫正后排卵率为89.5（118132）

2.5   术后妊娠情况132例随访1年共有62例妊娠，妊娠率47. %（62/132）。其中36例在半年内妊娠。早期流产16例。排除盆腔粘连12例，单纯PCOS不孕患者术后妊娠59例，矫正妊娠率59%。

讨论

多囊卵巢综合症是育龄妇女常见的生殖内分泌紊乱的疾病,其病因尚未完全明了,但越来越多的研究提示,胰岛素抵抗(IR)在PCOS的发病机制中起关键性作用。增高的胰岛素可通过其垂体附近的受体促进LH释放,并可直接增强卵巢卵泡内膜细胞17-轻化酶作用[3],致雄激素合成增多;胰岛素及胰岛素样生长因子-1(IGF-l)也能促进LH刺激卵巢卵泡膜细胞雄激素合成,同时还抑制肝脏合成性腺激素结合球蛋白(SHBG),使游离睾酮升高[4]。另外,PCOS的发生是多因素作用的结果,与患者的生活方式,精神因素等有关。而且肥胖型PCOS所占比例较高,且主要为向心性肥胖,分布于腹部皮下、网膜、内脏,腰/臀比值增高。因此调整饮食结构的平衡,适当规律体育锻炼,控制饮食来减轻体重,是治疗PCOS的一个重要方面。而患者体重减轻后,胰岛素抵抗也得到改善,这有利于提高药物治疗的效果。除饮食调整和体育锻炼外,药物等多种方法都可以控制体重。二甲双胍可以抑制肝糖原的异生[5[46],促进周围组织对葡萄糖的摄取,加强周围组织对胰岛素的敏感性,纠正高胰岛素血症,也可改善PCOS患者无排卵[5],恢复规律月经、以期自然妊娠。文献报道,其改善月经周期,自发排卵和克罗米芬(CC)诱导排卵和妊娠的作用肯定,而且降低流产率、多胎妊娠率、过度刺激发生率和妊娠糖尿病发生率 , 对远 期 代 谢 综 合 征 也 有 好 处 。本次研究结果显示,对PCOS患者的胰岛素增敏治疗在降低睾酮,空腹血糖,空腹胰岛素,体重方面取得了一定的效果,并有效的改善了患者排卵和月经不规律的症状,肯定了对PCOS患者的胰岛素增敏治疗的疗效,同时对PCOS患者实行腹腔镜下卵巢多点打孔治疗难治性PCOS不孕患者，.本研究显示排卵率76.3%，妊娠率47.3%. 腹腔镜下卵巢多点打孔治疗PCOS的机制还不完全清楚，但大多学者认为手术使产生雄激素的卵巢间质细胞被破坏，减少了外周过多的雄激素转化为雌酮7]，从而是得下丘脑-垂体的反馈机制及正常的促性腺激素刺激得以恢复，含有较高激素水平的卵泡液被引流出，降低了卵巢颗粒细胞功能和卵泡生长的抑制，最终导致卵泡成熟和排卵。另外术后患者对促排卵药物的敏感性增强；也避免了既往卵巢楔形切除术对卵巢的机械性损伤及粘连增加的机会。电灼卵巢可损伤正常的卵巢组织致卵巢储备细胞永久减少而造成卵巢功能的减退甚至卵巢早衰[8] [9]。所以我们认为手术中卵巢打孔术数目不宜过多，以4-6个为宜，尽量减少电凝时间，宜行鼓点式电凝，而不应持续式电凝，且严格控制电凝深度，术中注意冷却卵巢，遇多量出血者，避免反复电凝止血，而采用3-0薇乔间断缝合，但缝合不宜过多。个体化治疗,氯米芬加胰岛素增敏联合腹腔镜卵巢打孔的应用,有望取得全面的治疗效果。