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临床之发热

当病人T>38.5℃，或粒细胞减少、移植和透析病人T>38℃时，应该给予处理。没有证据表明单纯退热治疗能够改善预后，因此关注的重点应是导致发热的基础疾病鉴别诊断的范围相当广泛：

感染（肺、心、脑、泌尿系、鼻窦、前列腺、腹盆腔、皮肤、骨、关节、导管、异物）

炎症（结缔组织病、胰腺炎、心梗）

肿瘤（淋巴瘤、白血病、肾癌、肝癌、转移性低分化腺癌）

药物热（排除性诊断；(内酰胺类抗生素、抗结核药、两性霉素及化疗药物是常见原因）

肺栓塞或深静脉血栓

手术或创伤

神经系统疾病（脊髓损伤、下丘脑损伤、颅内出血、癫痫发作）

内分泌系统疾病（肾上腺皮质功能不全、甲亢、酮症酸中毒）

其它（误吸、输血反应、血肿）

住院3日后，院内感染和药物热的几率显著增加

常见院内感染：肺炎、泌尿系感染、导管相关性血行感染、伤口感染和抗生素相关性肠炎

相对少见：褥疮、非胆石性胆囊炎、医源性鼻窦炎（胃管、经鼻气管插管）

药物热在住院病人中很常见。诊断线索包括：皮疹、高嗜酸细胞血症，发热有时间规律、虽然体温高但病人一般情况好，没有院内感染的证据。一定要记得看一眼医嘱单！

处理：首先判断病人病情是否平稳

监测血压，警惕低血压和感染性休克；呼吸加快常常是感染性休克最早的体征；注意神志和尿量；查血气（要包括乳酸）

如果生命体征不平稳，请示总住院医师并做好转ICU/MICU的准备

有重点地进行病史采集和查体。做进一步实验室检查（如血常规、尿常规和胸片）

血培养；如果在48h内已经抽过3次，通常不需再抽

治疗

大多数情况下应控制经验性抗生素的使用，除非有明确的感染征象（如胸片有新的侵润影）或感染风险极大（如粒缺发热）

如果病人血流动力学不稳定或有其它全身性感染或感染性休克的征象，应积极给予经验性抗生素治疗（参见危重疾病：感染性休克）

物理降温：冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴（血小板减少者禁用）

退热药物：（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数）

口服：泰诺林650mg；尼美舒利50-100mg；对乙酰胺基酚1-2片；巴米尔0.3-0.5g

置肛：消炎痛拴1/3-1/2支

肌注：柴胡2-4ml；安痛定2ml；阿沙吉尔0.9-1.8g

静脉：阿沙吉尔0.9-1.8g；人工冬眠

注意发热可加强宿主的免疫反应，而定期给予退热药物可掩盖疾病过程延误诊断和更换抗生素的时机。因此给予退热治疗应有充分的理由，例如病人因发热而极度不适、高热引起意识障碍（尤其是老年人）或不耐受高代谢状态的心脏病

注意高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足，尤其是老年人

感染性休克的诊治

对于感染性休克的病人，特别是住院病人，早期治疗完全可以改善病人的预后

为了让病人得到更好的预后，必须迅速行动并保持清晰的思路

诊治策略

第一步：病人真的是感染性休克吗？

必须明确病人是否存在某个感染灶，或高度怀疑感染（例如免疫抑制的病人新出现发热）

至少符合全身炎症反应综合征（SIRS）4条标准中的2条（体温>38℃或90次/分；呼吸频率>20次/分或动脉PaCO212000/mm3，或10%）

注意血乳酸是否>4mmol/l或经1-2升的NS补液后平均动脉压始终